Епідеміологія і етіопатогенез
Першими провісниками захворювання можуть бути хворобливі м'язові спазми (крамп) і / або фасцікуляціі (м'язовіпосмикування), що виникають в м'язах кінцівок і тулуба.
Симптоми хвороби розвиваються асиметрично, частіше першими в патологічний процес втягуються руки у вигляді незручності і швидкої стомлюваності при виконанні дрібних рухів пальцями, особливо, в холодну пору року, пізніше приєднується схуднення кистей, западання першого межпальцевого проміжку, сглаженности і сплощення тенара і гіпотенара, з'являються фасцікуляціі (м'язові посмикування), формуються змішані парези, коли на тлі атрофії виявляються високі рефлекси, патологічні знаки, порушення тонусу. Рідше захворювання дебютує слабкістю в ногах з розвитком нижнього млявого парапареза з висхідним плином.
У сучасній літературі виділяють наступні форми БАС в залежності від первинного рівня ураження цереброспинальной осі: бульбарна, шийно-грудний (рідше грудна і шийна), попереково-крижовий, висока і первинно-генералізована.
Шийно-грудний форма - найбільш поширена, зустрічається 32-44%, частіше у чоловіків, на початку захворювання розвивається змішаний парез в руках, поступово приєднується слабкість в ногах з формуванням спастичного парапареза.
При попереково-крижової формі БАС (32-40%) слабкість дебютує з м'язів ніг з поступовим прогресуванням і висхідним залученням верхніх кінцівок.
Бульбарная форма зустрічається в 25% випадків і частіше у жінок. Захворювання починається з порушення мови, ковтання, звучності голосу, пізніше приєднується слабкість і атрофії кінцівок.
Первинно-генералізована форма (дифузна) - рідкісна форма, розвивається у 3-9% пацієнтів, найбільш злоякісна форма одночасно вражає мотонейрони на декількох рівнях в дебюті хвороби. Характерна швидка генералізація процесу і поява ознак дихальної недостатності. Формується млявий асиметричний тетрапарез.
Висока форма розвивається у 4% пацієнтів, чоловіки хворіють дещо частіше 1,5: 1, в клініці веде симптомокомплекс ураження центрального мотонейрона: спастичний тетрапарез, псевдобульбарний синдром, рефлекси орального автоматизму, патологічні стопного і кистьові знаки.
Як правило, функція окорухових м'язів і сфінктерів залишається збереженою, також не змінюються і інші функції мозку.
Однак описані порушення у вигляді когнітивної дисфункції, що відзначається в 20-50% випадків, в 5-15% розвивається деменція лобно-скроневої типу.
З причини відсутності специфічного маркера БАС основою діагностики є клінічна картина захворювання, яка доповнюється інструментально-лабораторними дослідженнями. Найбільш важливе значення в діагностиці БАС мають нейрофізіологічні дослідження, метою яких є підтвердження дисфункції периферичного мотонейрона (ПМН - рухові клітини, розташовані в передніх рогах спинного мозку) в клінічно зацікавлених областях, а також виявлення електрофізіологічних доказів дисфункції ПМН в клінічно інтактних областях, і виключення інших патологічних процесів, що призводять до поразки ПМН (мієлопатія, спінальна аміотрофія, компресійні спінальні синдроми, запальних ні захворювання спинного мозку), патології периферичної нервової системи і нервово-м'язових захворювань.
На ранніх стадіях захворювання діагностика БАС може бути утруднена. В середньому час від появи перших симптомів до постановки і підтвердження діагнозу БАС становить 13-18 місяців. При цьому діагноз повинен бути встановлений в мінімальні терміни для початку нейропротекторной терапії на ранній стадії захворювання, коли ще число необоротно пошкоджених мотонейронів не таким значним. Також відомо, що з психологічної точки зору відсутність діагнозу (навіть при захворюванні з несприятливим прогнозом) викликає тривожність і хвилювання.
Одним з характерних симптомів БАС є поява фасцикуляций, клінічно проявляються мимовільними м'язовими скороченнями, які часто передують або супроводжують м'язову слабкість і атрофії. УЗД м'язів є доступним і простим методом виявлення фасцикуляций і оцінки динаміки прогресування патологічного процесу.
Генералізація фасцикуляций, як ознаки переднерогового поразки, з залученням длинника цереброспинальной осі на 3-4 рівнях, виявлялася в 96,7% випадків у пацієнтів з БАС, що дозволяє використовувати УЗД м'язів як скринінг-методу при підозрі на БАС і подальшого направлення пацієнта на ЕМГ обстеження, а також як допоміжний метод підвищує чутливість ЕМГ дослідження в диференціальної діагностики нервово-м'язової патології.
«Золотим стандартом» діагностики ураження ПМН є голчаста електроміографія (ЕМГ), яка проводиться на трьох рівнях (голова або шия, рука, нога). Ознаками поразки ПМН при цьому є: спонтанна активність у вигляді потенціалів фасцикуляций, фибрилляций і позитивних гострих хвиль, а також тенденція до збільшення тривалості, амплітуди і кількості фаз потенціалів рухових одиниць (ознаки нейрональної денервации).
Соматосенсорні викликані потенціали використовуються для проведення диференціальної діагностики і дозволяють виявити сенсорні порушення, наявність яких ставить діагноз БАС під сумнів і вимагає виключення іншої патології (шийної мієлопатії, запального ураження спинного мозку тощо).
Нейровізуалізаційні методи грають важливу роль в диференціальної діагностики БМН і потенційно виліковних станів. У 16-67% випадків виявляється ознаки гіперінтенсивного пірамідних трактів головного мозку (валлеровского дегенерація). Пацієнтам з підозрою на БАС необхідно проводити МРТ хоча б двох відділів (на рівні, ураженому в дебюті захворювання, і рівні, найбільш близькому до дебютного). МРТ дозволяє виключити вогнищеві ураження головного і спинного мозку, які можуть проявлятися подібними з симптомами.
Проблема лікування БАС полягає в тому, що 80% мотонейронів гине до клінічних проявів хвороби. На сьогоднішній день в світі відсутній ефективний спосіб лікування БАС, в рандомізованих дослідженнях показав свою відносну ефективність препарат рілутек (рилузол), який продовжує виживаність хворих лише на 2-3 місяці і не зареєстрований на території РБ. Існують суперечливі точки зору щодо призначення препарату, так як висока ціна і недостатній ефект від лікування, розвиток побічних ефектів обмежують застосування рілузола. Основний для пацієнтів з БАС в нашій країні є симптоматична терапія, спрямована на зменшення вираженості окремих симптомів хвороби, а також продовження життя пацієнта своєчасним застосуванням допоміжних медичних посібників (накладення гастростоми) і підтримання стабільності її якості.
Спостерігати таких пацієнтів треба не рідше 1 разу на 3 місяці з моніторингом ваги, індексу маси тіла, дослідженням функціональної життєвої ємності легень (ФЖЕЛ) для оцінки прогресування процесу і своєчасної корекції рекомендацій з харчування, фізичної активності, догляду, планування чрескожной ендоскопічної гастростоми при бульбарних порушеннях і прогресуючої втрати ваги.
Комплекс рухових порушень у пацієнтів з БАС вимагає застосування ортопедичних методів корекції (наприклад, ортопедичне взуття при розвитку парезів в Перонеальная групі м'язів стоп або ж м'який головодержатель при розвитку парезів розгиначів шиї). Для полегшення ходьби застосовують ходунки, тростини, а при втраті прийнятною функції ходьби - інвалідні коляски. Необхідно пояснювати пацієнтам, що застосування допоміжних засобів не «приклеює" до них ярлик "інваліда", а, навпаки, сприяє зменшенню труднощів, пов'язаних із захворюванням, утриманню хворих у колі суспільного життя, а також поліпшенню якості життя їх рідних і близьких.
В якості симптоматичної терапії для зменшення болісних судом в м'язах (крамп) і фасцикуляций препаратом вибору є карбамазепін 200-600 мг / сут, препарати магнію. Підвищення м'язового тонусу по спастичному типу коригується миорелаксантами: баклофеном, толперизон, тизанідином, показані немедикаментозні методи впливу: регулярні фізичні вправи і гідротерапія в басейні з теплою водою (32-34 ° С).
У пацієнтів з БАС розвивається порушення евакуації трахеобронхіального секрету і секрету носоглотки через слабкість м'язів, що беруть участь в рефлекторному кашлі, сморкании, зниженні кашльового рефлексу. При прискореному диханні, диханні ротом відбувається згущення секрету. Через слабість м'язів трахеї порушено відходження мокроти при кашлі та її скупчення в дихальних шляхах. Тому рекомендується використання зволожувача повітря в кімнаті, де знаходиться пацієнт. Продукція слини при БАС знижена в порівнянні зі здоровими особами. У той же час у міру розвитку дисфагії у пацієнтів розвивається слинотеча через неможливість ковтати і випльовувати надлишок слини, тому в таких випадках показано призначення амітриптиліну в дозуваннях, які перевищують 25-50 мг 2 або 3 рази на добу. Також хороший ефект відзначається при застосуванні крапель атропіну 0,1% 3-4 рази на день сублінгвально. Крім того можливе введення ботулотоксину в слинні залози.
Необхідно проводити механічну або медикаментозну санацію порожнини рота: часті полоскання антисептичними розчинами (мірамістин, фурацилін, ромашка, звіробій), чистка зубів. Обмежити продукти, згущують слину і ускладнюють її евакуацію: кисломолочні продукти, зменшити кількість занадто солодких і дуже кислих продуктів, так як вони стимулюють слинні залози. Для того, щоб слина була рідшою, потрібно пити достатню кількість рідини.
Додаткове введення рідини (5% глюкози) можливо у вигляді крапельниць. Необхідно вживати якомога більше густих рідин, а також пудингів, холодців, йогуртів, консервованих фруктів. Обмежити продукти, які таять в роті - морозиво, солодкі желе.
Крім порушень ковтання сповільнюється і порушується мова пацієнта, виникає дизартрія, яка в залежності від характеру ураження може бути спастичної з назофоніей, або млявою у вигляді осиплості голосу. При спастичної дизартрії застосовують препарати, що знижують м'язовий тонус, кубики льоду на мову, при будь-якому типі дизартрії рекомендують використовувати короткі і прості мовні конструкції для полегшення комунікації з оточуючими.
Порушення ковтання призводять до розвитку БАС-асоційованої кахексії - прогресуючого зниження маси, якщо за 6 міс. пацієнт втрачає понад 20% маси здорового тіла. Причиною кахексії є катаболические процеси, пов'язані з масивної загибеллю мотонейронів. Зондовое годування застосовується як тимчасова короткострокова міра, назогастральний зонд встановлюється тільки медичним персоналом. До ускладнень цього методу відносять запалення легенів через аспірації, гастроезофагального рефлюкс (печія), подразнення слизової ротоглотки і стравоходу, кровотеча або стеноз ротоглотки і НСС.
Для адекватної санації трахеобронхіального дерева показані муколитики (N-ацетилцистеїн 200-400 мг 3 рази на день), бронхолітики. Прогресування дисфагии веде до розвитку аліментарної недостатності, вторинного імунодефіциту. Тому пацієнту рекомендують гомогенні напівтверді продукти (пюре, суфле, каші і т.д.), прийом їжі тільки в вертикальному положенні.
Лікування депресії, емоційної лабільності проводять амітриптилін, флуоксетин. При наявності апное уві сні призначають флуоксетин 20 мг / сут на ніч курсом 3 місяці.
Самим грізним ускладненням БАС є дихальна недостатність. Респіраторні порушення виникають в результаті парезу і атрофії діафрагми і допоміжної дихальної мускулатури або дегенерації дихального центру довгастого мозку. Перш за все вони приєднуються при прогресуючому бульбарном паралічі, дифузному і грудному дебюти БАС. Симптоми дихальної недостатності: задишка, задишка при фізичному навантаженні або розмові, надмірна денна сонливість, втома, анорексія, депресія, зниження концентрації уваги і / або пам'яті, ранкові головні болі.
При огляді можна виявити: почастішання дихання, залучення допоміжних м'язів, парадоксальні руху живота, зменшення екскурсії грудної клітини, слабкий кашель, потовиділення, тахікардію, втрату ваги.
Для профілактики дихальних порушень показано проведення дихальної гімнастики, ручного і вібраційного масажу грудної клітки, ЛФК, підтримання маси тіла. Для усунення симптомів дихальної недостатності і продовження життя пацієнта застосовується неінвазивна дворівнева вентиляція легенів з позитивним тиском (BIPAP -BilevelPositiveAirPressure), яка проводиться в домашніх умовах за наявності апарату.
При декомпенсації стану, розвитку важкої задишки, диспное показаний діазепам 5-10 мг / 2-3 р / сут, фентаніл у вигляді пластирів (25-50 мкг / добу), морфін морфіну в дозі 5 мг / добу в таблетках, або 1 мл 0,1% розчину п / к киснева в обсязі 2-4 л / хв при наявності ознак гіпоксії.
Велику діагностичну та лікувальну допомогу РНПЦ неврології і нейрохірургії надає Республіканський клінічний медичний центр, де проводяться полісомнографія і підбір режимів респіраторної підтримки, встановлення чрескожной ендоскопічної гастростоми для пацієнтів з БАС.