Бактеріальний кератит, або інфекційна виразка рогівки, є наслідком проліферації мікроорганізмів з розвитком запальної реакції і руйнуванням строми.
Його слід відрізняти від імунозапальних (неінфекційних) станів, які також можуть протікати з інфільтрацією і виразкою рогівки, особливо уздовж лімба.
Причини бактеріальних кератитів
Джерелом інфекції, як правило, є мікрофлора кон'юнктивальної порожнини або слезоотводящих шляхів; провокуючим фактором розвитку кератиту служить пошкодження епітелію рогівки. До факторів ризику розвитку бактеріального кератиту відносяться: носіння КЛ, травма рогівки, хірургічні втручання, використання контамінованих очних крапель, імунодефіцитні стани, патологія очної поверхні і вік. Носіння одноденних і / або силікон-гідрогелевих КЛ, а також дотримання правил користування ними істотно знижує ризик розвитку бактеріального кератиту. Специфічні бактеріальні кератити найбільш часто пов'язані з туберкульозним і сифилитическим системними інфекційними процесами.
Фактори ризику розвитку бактеріального кератиту
Незмикання очної щілини (лагофтальм)
Парез лицьового нерва, пластичні операції на повіках, ендокринна офтальмопатія, порушення феномена Белл'а (нічний лагофтальм), наслідки опіків, травм
Зниження чутливості рогівки
Герпетичний кератит і постгерпетична кератопатія, стану після рефракційних операцій (нерідко атипові мікобактерії) і наскрізної кератопластики (інфекційна кристалічна кератопатія), безконтрольне застосування місцевих анестетиків
Порушення нормальної мікрофлори кон'юнктивальної порожнини
Захворювання слізних органів (дакріоцистит), тривале застосування АБП, в тому числі без консерванту, глюкокортикоїдів, НПЗП, офтальмологічних препаратів із закінченим терміном придатності, недотримання правил інстиляції (контамінація флакона)
Порушення складу і кількості сльози, стабільності СП
Хронічні блефарити і кон'юнктивіти, ССД, дефіцит вітаміну А, атопічний кератокон'юнктивіт, синдром Стівенса-Джонсона, синдром С'егрена, очної пемфигоид, сквамозная метаплазия кон'юнктиви, наслідки опіків
Рецидивуючі ерозії рогівки (в тому числі як наслідок «передніх» дистрофий), бульозна кератопатія, герпетичний кератит, механічне пошкодження епітелію (в сільськогосподарських умовах слід запідозрити Nocardia, при травмі об'єктом рослинного походження - гриби), заворот століття, трихиаз
Часте нічне (пролонгована, ортокератология) носіння, недотримання правил використання КЛ (переношування гідрогелевих КЛ) і особистої гігієни, несвоєчасна заміна розчину і контейнера, потрапляння води в очі при носінні лінз (акантамеб)
Системні захворювання і стану
Системні захворювання сполучної тканини (в т.ч. при тривалій терапії глюкокортикоїдами та імунодепресантами), атопия, розацеа, ВІЛ-інфекція (часто Moraxelia), СД, недостатнє харчування, хронічний алкоголізм, патологія ЛОР-органів, хронічні респіраторні захворювання (Str. Pneumoniae )
Симптоми і ознаки гострих кератитів
Бактеріальний кератит є невідкладне стан, яке може загрожувати втратою зору. Клінічна картина бактеріального кератиту представлена швидко формується інфільтратом або абсцесом рогівки з дефектом епітелію над ним. Даний стан супроводжується розвитком вираженого рогівкового синдрому. Ступінь зниження зорових функцій залежить від локалізації інфільтрату щодо зорової осі. Типовою ознакою є гнійне або слизисто-гнійне виділення. Глибокий процес супроводжується розвитком десцеметіти і відкладеннями на задній поверхні рогівки у вигляді «запальної бляшки» або преципитатов. Багато бактерії виділяють литические ферменти і ендотоксини, які призводять до розплавлення навколишніх тканин. Найбільш небезпечні ускладнення бактеріального кератиту включають: перфорацію рогівки, склеромаляцію, ендофтальміт, панофтальмит.
Діагностика бактеріальних кератитів
Обстеження при бактеріальному кератиті має включати:
- огляд шкіри повік і обличчя;
- оцінку стану повік і очного яблука, росту вій, змикання очної щілини, прохідності слізних шляхів;
- визначення чутливості рогівки;
- огляд кон'юнктиви (фолікули, сосочки, псевдомембрани, рубцювання) і краї повік (наявність кірочок, васкуляризації, рубцювання);
- оцінку наявності реакції з боку вологи передньої камери ока;
- цитологічне дослідження.
До початку лікування беруть зішкріб з рогівки для мікроскопії по Граму і посів для мікробіологічного дослідження. Посів слід брати як з дна, так і з активного краю виразки.
Лікування бактеріальних кератитів
АБТ можна починати або з препаратів фторхінолонового ряду, доступних у вигляді очних крапель (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин), або з «посиленої АБТ», для якої розчини готують ex tempore. У другому випадку доцільно поєднання препаратів, активних проти грампозитивних (наприклад, цефазолін, ванкоміцин) і грамнегативних (наприклад, тобраміцин, гентаміцин) мікроорганізмів. До недоліків «посиленої антибіотикотерапії» відносяться небезпеку токсичної дії на епітелій рогівки і кон'юнктиви, а також незручність приготування розчинів ex tempore, проте вони сповна окупаються високою ефективністю лікування. У разі сильного роздратування очної поверхні на тлі лікування можливе зменшення концентрації препаратів в 2 рази. Краплі призначають кожні 30-60 хв протягом перших 24-36 год, потім частоту закапування зменшують поступово до 4-6 разів на добу при наявності позитивної динаміки. Відповідь на терапію оцінюють за такими параметрами: активний край виразки стає більш пологим, знижується інтенсивність інфільтрації, зменшується набряк строми, розсмоктується «запальна бляшка» на задньому епітелії рогівки, опалесценция вологи менш виражена, настає реепітелізація і відновлюється товщина рогівки. Антибіотики у вигляді мазей доцільно призначати на ніч. Якщо пацієнт може самостійно часто закопувати краплі, то це дозволяє відмовитися від субкон'юнктивальних або парабульбарно ін'єкцій. Системне призначення антибіотиків виправдано при наявності явищ гнійного іридоцикліту, перевагу віддають фторхінолонів через гарний проникнення у вологу передньої камери. При туберкульозної, сифілітичною, хламідійної, гонококової природі захворювання лікування проводять спільно з урологом, гінекологом, дерматовенерологом, фтизіатром. Антисептичні препарати мають другорядне значення і застосовуються при підозрі на наявність грибкової або вірусної мікрофлори, а також для їх профілактики при наявності тривало не загоюються (персистирующего) епітеліального дефекту після скасування АБП. Мидриатики і ціклоплегікі призначають з метою профілактики формування задніх синехій і розслаблення циліарного м'яза. З обережністю слід застосовувати мидриатики тривалої дії, щоб уникнути формування задніх синехій на тлі стійкого мідріазу.
До механічних методів впливу відносяться: дебрідмент (зняття некротизированного епітелію); тушірованіе спиртовим розчином брильянтового зеленого; аутокон'юнктіво-тенонопластіка або екстрена кератопластика при наявності загрози перфорації рогівки.
Призначення глюкокортикоїдів в краплях в гострій фазі запалення настійно не рекомендується, так як може призвести до активації гноеродной мікрофлори, уповільнення епітелізації рогівки, перфорації. Глюкокортикоїди повинні застосовуватися тільки при наявності повної епітелізації рогівки під щоденним контролем з використанням фарбування рогівки флюоресцеином і скасовуватися поступово протягом декількох місяців: наприклад, розчин дексаметазону або гідрокортизон, очна мазь. Альтернативою глюкокортикоїдів на початку лікування можуть стати НПЗП в краплях. При цьому слід враховувати, що дікпофенак 0,1% надає більш виражене кератотоксіческое дію в порівнянні з індометацином 0,1%. Розчин кеторолаку 0,4% в меншій мірі пригнічує запалення в передній камері, але сприяє купірування рогівкового синдрому. Після очищення виразки з метою прискорення епітелізації застосовують препарати, що володіють репаративні властивості.