Аппендікулярний перитоніт починається через деякий час після гострого апендициту. В анамнезі зазвичай відзначається поява болю в животі, одноразова блювота і помірне підвищення температури.
Надалі болю кілька стихають, але температура тримається, хоча часом і не висока; загальний стан також може трохи покращитися, але ніколи не відновлюється до задовільного.
Після світлого проміжку настає погіршення: знову посилюються болі в животі, з'являється блювота, прогресивно погіршується загальний стан. Наявність такого проміжку пов'язано, по-видимому, з деструкцією і некрозом нервових закінчень в червоподібному відростку. Наступ періоду погіршення пояснюється залученням в запальний процес всієї очеревини в результаті перфорації відростка або порушення цілості конгломерату при «прикритої» перфорації.
Можливий розвиток аппендикулярного перитоніту і без перфорації червоподібного відростка внаслідок проходження флори через його змінену стінку. Швидкість настання перфорації і тривалість світлого проміжку залежать від віку хворого: чим менша дитина, тим швидше настає перфорація і коротше період уявного поліпшення.
При огляді дитини з аппендікулярним перитонітом відзначається значна тяжкість загального стану. Шкірні покриви бліді, іноді мають «мармуровий» відтінок. Кінцівки липкі, покриті холодним потом. Очі блискучі, губи і язик сухі, з білим нальотом. Зазвичай відзначається задишка, виражена тим більше, чим менша дитина. Відзначається розбіжність між частотою пульсу і ступенем підвищення температури, що свідчить про колаптоїдних реакціях на тлі значної інтоксикації. Живіт роздутий, в акті дихання не бере участь. Відзначаються розлита напруга, хворобливість і симптом Щоткіна - Блюмберга, особливо виражені в правої клубової області.
Іноді бувають тенезми, рідкий прискорений стілець невеликими порціями, хворобливе і прискорене сечовипускання. При ректальному дослідженні виявляють різку болючість і нависання стінки прямої кишки.
У дітей раннього віку загальний стан в перший час може бути порушено незначно, що пов'язано з хорошими компенсаторні можливості серцево-судинної системи в цьому віці. На перший план можуть виступати явища дихальної недостатності. Через деякий час настає декомпенсація серцево-судинної і дихальної систем, а також метаболічних процесів, в результаті чого стан хворого починає прогресивно погіршуватися. У ранньому віці при аппендикулярном перитоніті частіше спостерігається рідкий стілець, іноді зеленого кольору зі слизом.
Лікування аппендикулярного перитоніту
Лікування перитонітів у дітей є складною і важким завданням і складається з впливу на макроорганізм, ліквідації первинного вогнища і впливу на мікроорганізм. Лікування складається з ряду етапів: передопераційної підготовки, операції та ведення післяопераційного періоду.
Негайне оперативне втручання в умовах значних порушень внутрішнього середовища організму є серйозною помилкою. Ці зрушення можуть посилитися під час операци і в післяопераційному періоді під впливом операційної травми, похибок анестезії та подальшого прогресування патологічного процесу.
Мета передопераційної підготовки - зменшити порушення гемодинаміки, кислотно-лужного стану та водно-сольового обміну.
Для зменшення наслідків «токсичного шоку» необхідно:
- 1) заповнити дефіцит об'єму циркулюючої крові, це здійснюється шляхом введення розчину Рінгера з додаванням 10% розчину глюкози, плазми (до 20 мл на 1 кг маси тіла хворого) і крові (5-6 мл на 1 кг маси тіла);
- 2) нейтралізувати токсини і протеолітичні ферменти з допомогою антигістамінних препаратів, макромолекулярних соедіпроістон, полівінілпіролідон) та інгібіторів протеаз (трасилол, до 750 - 800 ОД на 1 кг маси тіла хворого);
- 3) підтримувати функцію кори надниркових залоз введенням глюкокортикоїдів у віковому дозуванні (гідрокортизон 4-5 мг на 1 кг маси тіла преднізолон 1-2 мг на 1 кг маси тіла).
При дегідратації вводять також розчин Рінгера і 5% розчин глюкози. При дегідратації середньої тяжкості до операції переливають не менше 1/3 добової дози, у важких випадках - не менше 1/2.
Для корекції порушень кислотно-лужного стану вживають ряд загальних і приватних заходів. До загальних заходів належать:
- 1) доставка енергетичних засобів (10 20% розчин глюкози на розчині Рінгера з інсуліном у звичайній дозуванні, жирові емульсії);
- 2) поліпшення окислювальних процесів (вітаміни С, групи В, кокарбоксилаза, АТФ);
- 3) поліпшення функції нирок (регідратація, поліпшення гемодинаміки, розширення ниркових судин за допомогою новокаїнові блокад, введення кофеїну або еуфіліну, легкого фторотанового наркозу); поліпшення периферичної гемодинаміки.
Приватні заходи: при метаболічному ацидозі - введення 4-8% розчину бікарбонату натрію або трісаміна. При метаболічному алкалозі - введення 7,5% розчину хлориду калію.
Розчини калію можна вводити тільки крапельно, повільно, найкраще додаючи їх в ампулу з глюкозою, щоб отримати не більше ніж 0,5% розчин його. Недотримання цього правила призводить до зупинки серця в фазі діастоли. Для кращого засвоєння калію клітинами його вводять разом з глюкозою і АТФ.
Дихальний ацидоз можна зменшити шляхом спорожнення шлунка і верхніх відділів кишечника (введення шлункового зонда) можуть бути необхідними оксигенотерапія і зменшення больового рефлексу за допомогою перидуральной анестезії.
Як доповнення до зазначених заходів, особливо у дітей перших місяців життя, важливу роль відіграє боротьба з гіпертермією, пневмонією, набряком легенів, судомами. Терапію антибіотиками широкого спектра дії також починають вже в передопераційному періоді.
До оперативного втручання приступають, коли компенсовані і стабілізовані процеси гемодинаміки, кислотно-лужний стан, водно-сольовий обмін, а температура тіла не перевищує субфебрильних цифр.
Операція при перитоніті має на меті усунення первинного вогнища (що не завжди можливо), санації черевної порожнини, дренування її і місцевого введення антибіотиків.
Оперативний доступ залежить від походження перитоніту. У разі диплококковой або аппендикулярного перитоніту розріз доцільніше робити в правої клубової області по Волковича - Дьяконова. У першому випадку після ревізії і видалення випоту виробляють апендектомія і, одночасно запровадивши антибіотики в черевну порожнину, вшивають її наглухо. При аппендикулярном перитоніті черевну порожнину також розкривають косим розрізом в правої клубової області, але трохи ширше, ніж при звичайній апендектомії. Можлива також серединна лапаротомія. Червоподібний відросток видаляють і звільняють черевну порожнину від гною, фібрину і інших продуктів запалення. Санація повинна бути максимальною, але в той же час щадить; протипоказано, особливо у дітей раннього віку, осушення гною за допомогою серветок і «отдіранія» інтимно пов'язаних зі стінкою кишки фібринозних накладень (травма серозного покриву).
Реактивна фаза. У цій фазі при операції зазвичай вдається виявити рясний гнійний випіт в черевній порожнині. Петлі кишечника злегка роздуті, гіперемійовані, без накладення фібрину і циркуляторних порушень. Незважаючи на те що запальний процес поширюється на всю черевну порожнину, переважає ще місцева симптоматика, організм як би сам справляється з виниклими порушеннями, використовуючи свої власні резерви. Серед інтраопераційних заходів в реактивної фазі важлива роль відводиться ретельної санації черевної порожнини з залишенням катетера для подальшого введення антибіотиків.
Токсична фаза. У черевній порожнині при цій фазі перитоніту можна виявити велику кількість гною, значний парез, аж до паралічу, виражені циркуляторні розлади з накладеннями фібрину на петлях кишечника. Клінічна симптоматика характеризується не тільки локальними ознаками, в наявності і загальні симптоми захворювання - виражена інтоксикація. Відзначаються порушення клітинного метаболізму, обумовлені циркуляцією в крові екзо-і ендотоксинів. В організмі є дефіцит води, солей і білків.
Після операції підтримується постійність внутрішнього середовища організму (гомеостаз) за тією ж схемою, що і в передопераційному періоді. Антибіотики, обов'язково широкого спектра дії, особливо в перші кілька діб, вводять внутрішньовенно. У черевну порожнину через катетери постійно, крапельно, вводять діалізірующей розчин (розчин Рінгера, рідина Петрова та ін.) З додаванням антибіотиків неомициновой ряду в потрійний дозуванні і антикоагулянтів. Кількість рідини, що вводиться становить від 200 до 500 мл на 1 кг маси тіла хворого на добу. Діалізат виділяється по дренажу і збирається для кількісного і якісного контролю.
Черевний діаліз дозволяє постійно підтримувати значну концентрацію антибіотиків в черевній порожнині, видаляти продукти запалення з неї і шлаки з кровоносного русла (внаслідок діалізу). Кімнатна температура розчину помірно охолоджує кишечник, тому зменшується застійна гіперемія його, а отже, і парез. При такому методі лікування швидко зникають болі в животі, здуття його, ліквідується інтоксикація. Однак необхідно звертати увагу на білковий і електролітний обмін, так як зазначається вимивання білка і особливо калію через діалізат. Зазвичай вже до кінця 2-3-х діб після операції стан дитини значно поліпшується, гній перестає відділятися, що дозволяє закінчити діаліз.
Термінальна фаза перитоніту спостерігається при дуже запущеній діагностиці захворювання і характеризується більш глибокими порушеннями функцій організму і впливом токсинів на вищі відділи центральної нервової системи. Значні зміни гомеостазу можуть бути відновлені тільки після ретельної корекції в передопераційному періоді. На операції виявляються глибокі функціональні порушення кишечника. З огляду на його паралічу відзначаються стаз і розширення тонкої кишки за рахунок скупчення рідини і газів. При цьому частіше вже спостерігаються відмежовані абсцеси в черевній порожнині. Після поділу петель кишечника і ретельної санації черевної порожнини може бути використаний метод перитонеального діалізу у поєднанні з перидуральной анестезією розчином тримекаина.
При виникненні множинних межпетлевих абсцесів, що мають щільні піогенні капсули, принципово відрізняється хірургічна тактика. У цих випадках проводиться тільки дренування кожного гнійника черевної порожнини.
Лікування перитоніту у дітей, особливо раннього віку, - завдання, що вимагає індивідуального підходу з урахуванням багатьох факторів. Тільки масивна комплексна терапія може бути ефективна при цьому важкому захворюванні.
Хірургічна тактика дещо інша при гангренозний-перфоративного апендициті з явищами місцевого перитоніту (тазового або локального тільки в правої клубової області). Після аспірації електровідсмоктуванням гною і видалення червоподібного відростка занурювальним методом до ложу його підводять мікроіррігатор для подальшого введення антибіотиків.
При аппендікулярних инфильтратах не тільки у дітей перших 3 років життя, але і в більш старшому віці хірургічна тактика повинна бути активною, оскільки вони, як правило, знаходяться в стадії абсцедування. Оперативне втручання полягає в їх розтині, аспірації гною і апендектомії, якщо червоподібний відросток можна легко видалити, не порушуючи зрощень, що відмежовують запальний процес. В іншому випадку слід вдатися лише до дренування абсцесу без видалення червоподібного відростка. Апендектомія проводиться в подальшому через 3-4 міс.
Летальність при перитоніту досі залишається високою і в залежності від виду перитоніту становить від 4 до 90%. Найбільша летальність відзначається у новонароджених, особливо недоношених дітей, при перфорації травного тракту.
Ісаков Ю. Ф. Дитяча хірургія, 1983 г.