Аппендікулярний інфільтрат є досить частим ускладненням гострого апендициту, який реєструється в 1% випадків. Будучи класичним прикладом місцевого обмеженого перитоніту, морфологічно він представляє собою запальну пухлина, яка формується навколо запаленого червоподібного відростка. В освіті аппендикулярного інфільтрату беруть участь органи, прилеглі до відростка. За рахунок накладень фібрину, сліпа кишка, великий сальник, петлі клубової кишки як би склеюються між собою, відмежовуючи джерело інфекції від вільної черевної порожнини.
Клінічні прояви і діагностика. Освіта аппендикулярного інфільтрату відбувається через 3-4 дні від початку захворювання. В історії захворювання, як правило, вдається виявити типове розвиток гострого апендициту. Болі зберігаються протягом усього періоду захворювання, але під кінець 2-3 дня дещо зменшуються. Стан хворих буває цілком задовільним До цього часу самостійних болів в животі вже може не бути, вони з'являються лише при пальпації живота або русі, кашлі. Температура тіла нормалізується, але може бути вечірній субфебріллетет. При цьому в правої клубової області починає пальпувати помірно хворобливе пухлиноподібне утворення великих розмірів (8-10см діаметром), які не смещаемое, без чітких контурів. При перкусії може бути незначна болючість в проекції інфільтрату, іншої інформації цей метод не дає. Аускультація живота при аппендикулярном инфильтрате не виявляється патологічних симптомів.
У тих випадках, коли червоподібний відросток розташовується низько або, взагалі в малому тазі, інфільтрат легко визначається при ректальному і вагінальному дослідженні у вигляді хворобливого еластичного освіти. У жінок при такій ситуації в інфільтрат залучаються придатки матки, що вимагає проведення диференціальної діагностики з гострими запальними захворюваннями придатків матки (Піосальпінкс, аднекстумор).
При сприятливому перебігу захворювання хворих перестають турбувати болі навіть при русі і пальпації, зникає гіпертермія. Пухлиноподібнеосвіта поступово зменшується в розмірах і, в кінцевому підсумку, як правило, через 7-10 днів від початку лікування, повністю зникає.
Хвора С. 45 років була доставлена в клініку з діагнозом гострий апендицит. При бесіді з хворої встановлено, що захворіла 3 дні тому, коли серед повного благополуччя з'явилися ниючі болі в верхніх відділах живота, що супроводжувалися нудотою. Незабаром болю перемістилися в праву клубову область, як і раніше носили ниючий характер, посилювалися при ходьбі. Протягом 2 днів болю зберігалися, однак, до лікаря не зверталася. Лише під кінець 3 дня, за наполяганням родичів, звернулася в поліклініку і була спрямована на госпіталізацію. При огляді стан хворої задовільний. Шкірний покрив і слизові звичайного пофарбування. У легенях везикулярне дихання, проводиться симетрично по обидва боки. Пульс 80 ударів в хвилину. Температура тіла 37,0 ° С. Мова вологий, обкладений у кореня сірим нальотом. Живіт симетрично бере участь в диханні усіма відділами.
При пальпації черевна стінка м'яка, є болючість в правої клубової області, де нечітко пальпується пухлиноподібне утворення 10x6см, що не смещаемое, еластичної консистенції з гладкою поверхнею При пальцевому ректальному і вагінальному дослідженні патології не виявлено. Діагностовано аппендикулярний інфільтрат. Розпочато консервативна терапія. Через добу після початку терапії болю в животі не турбують, температура тіла нормальна. Пухлиноподібнеосвіта в правої клубової області колишніх розмірів, але контури його стали чітко визначатися, болючість при пальпації менш виражена Ще через 2 дня інфільтрат став зменшуватися в розмірах. Через тиждень вдавалося пальпувати лише ущільнену і кілька збільшену сліпу кишку. Проведена іригоскопія - органічної патології сліпої кишки та інших відділів ободової кишки не виявлено. Хвора виписана додому. Через 3 місяці госпіталізована в плановому порядку, проведена апендектомія.
Ускладненням аппендикулярного інфільтрату є абсцедирование. При цьому на тлі проведеного консервативного лікування стан хворих погіршується, як правило, трактується як середньої тяжкості З'являється нездужання, слабкість. Підвищується температура. Іноді вона носить гектический характер, супроводжується підвищеною пітливістю і ознобом. Зростає хворобливість інфільтрату при пальпації, контури його стають нечіткими. При УЗД поруч зі сліпою кишкою вдається визначити порожнину з неоднорідним вмістом.
Клінічна діагностика аппендикулярного інфільтрату завжди несе в собі небезпеку діагностичної помилки. Пухлиноподібнеосвіта, яке визначається в правої клубової області, може бути наслідком найрізноманітніших захворювань Найбільш часто диференціальну діагностику доводиться проводити з пухлиною сліпої кишки.
Запідозрити пухлину можна виходячи з анамнезу захворювання - відсутність типового для гострого апендициту «гострого» початку захворювання, великої тривалості захворювання, невмотивованої слабкості, погіршення або збочення апетиту, схуднення, наявності анемії У хворих на рак сліпої кишки при пальпації визначається безболісне, щільне, смещаемое, іноді горбисте пухлиноподібне утворення, відносно невеликого розміру. Однак якщо при раку сліпої кишки приєднується перифокальнезапалення, то пальпаторно відрізнити ракову пухлину від аппендикулярного інфільтрату стає неможливо.
Для виключення діагностичної помилки у всіх хворих з аппендікулярним інфільтратом після стихання гострих явищ запалення необхідно обстежити ободочную кишку - зробити ирригоскопию, а при необхідності - колоноскопію.
Хвора А. 56 років перебувала в клініці з приводу апендикулярного інфільтрату. Виходячи з клінічних даних діагноз не викликав сумнівів. Консервативна терапія протягом 10 днів дозволила повністю усунути болі в животі, зникла гіпертермія, помітно покращилося самопочуття хворий. Пухлиноподібнеосвіта в правої клубової області зменшилася в розмірах і визначалося у вигляді щільної, зміщується безболісної пухлини. Проведена іригоскопія - виявлені рентгенологічні ознаки раку сліпої кишки. Діагноз був підтверджений при колоноскопії і верифицирован біопсією високо диференційована аденокарцинома. Оперована в плановому порядку, проведена лапароскопічна правостороння геміколектомія. Виписана додому в задовільному стані.
Лікування аппендикулярного інфільтрату (консервативне). Тактика печення хворих з діагностованим за клінічними даними аппендікулярним інфільтратом строго консервативна.
Лікування повинно проводитися тільки в хірургічному стаціонарі. Інші варіанти - амбулаторне, в терапевтичному відділенні, - абсолютно виключені.
Хворим призначається постільний режим - більший час дня вони повинні перебувати в ліжку. Дієтотерапія, що надає функціональний спокій кишечнику (легко засвоюється їжа без інгредієнтів, дратівливих кишечник). Відволікаюча місцева терапія у вигляді холоду (міхур з льодом) на область інфільтрату. Антибактеріальна терапія не є строго обов'язковим компонентом, але, як правило, вона проводиться комбінацією попусінтетіческіх пеніцилінів або цефалоспоринів 11 або 111 поколінь з аміноглікозидами і метронідазолом або монотерапія ципрофлоксацином. Застосування антибіотиків резерву неприпустимо.
Аппендікулярний інфільтрат іноді не вдається діагностувати до операції, і лікар встановлює діагноз під час лапароскопії або операції. У цих випадках тактика лікування повинна бути диференційованою і будується на детальній оцінці стану інфільтрату.
Якщо під час лапароскопії або операції виявляється аппендикулярний інфільтрат, який легко розділяється при інструментальної пальпації, так званий «пухкий» інфільтрат, то це, з одного боку, свідчить про ненадійного відмежування вогнища інфекції, а з іншого боку, дозволяє без особливих труднощів виконати апендектомія. Тому в таких випадках показано видалення червоподібного відростка.
Якщо виявляється «щільний» інфільтрат, який не піддається обережного поділу, то в цих випадках до інфільтрату підводять гумово-марлевий тампон. Тампонада проводиться превентивно, на випадок абсцедирования інфільтрату в післяопераційному періоді. У післяопераційному періоді проводиться консервативна терапія, як було описано вище.
Хворі можуть бути виписані додому лише після стійкого поліпшення самопочуття, повного розсмоктування інфільтрату і обстеження сліпої кишки. В подальшому, через 0-4 місяці, хворим показана апендектомія в плановому порядку.
Доцільність планового оперативного лікування ілюструє наступне спостереження.
Хвора Р 43 років перебувала в клініці з приводу апендикулярного інфільтрату. При надходженні визначався великих розмірів інфільтрат, який займав всю праву клубово-пахову область і досягав пупка в верхнемедіального напрямку. Хвора отримувала консервативну терапію, включаючи антибіотики. Захворювання носило завзятий характер і, незважаючи на задовільний стан хворої, тривалий час інфільтрат не зменшувався в розмірах, зберігався вечірній субфебріллетет. Даних за абсцедирование, включаючи і результати УЗД, не було. При ирригоскопии і колоноскопії патології сліпий і термінального відділу клубової кишки виявлено не було. Інфільтрат повністю зник пішь через 35 днів лікування. Виписана із стаціонару з рекомендацією з'явитися для планового лікування через 4 місяці. З'явилася на госпіталізацію пішь через 8 місяців. За минулий час відчувала себе здоровою, болі в животі не турбували, гіпертермії не було, стала важчою 9 кг. Оперована в плановому порядку доступом в правої клубової області. З технічними труднощами виділено червоподібний відросток, який розташовувався ретроцекально. Відросток був різко гиперемирован і инфильтрирован, деформований і фіксований щільними фіброзними сращениями до сліпій кишці і парієтальноїочеревині. Проведена апендектомія. При огляді віддаленого червоподібного відростка встановлено, що в його просвіті елівкообразний гній При морфологічному досліджень-лейкоцитарна інфільтрація всієї товщі стінки, поля деструкції слизового і поделізістого шару. Післяопераційний період протікав без ускладнень.
Лікування абсцедуючої аппендикулярного інфільтрату. У випадках, коли діагностується абсцедирующий аппендикулярний інфільтрат, хворі підлягають термінового хірургічного лікування дренированию порожнини гнійника, - оскільки є реальна загроза розкриття абсцесу у вільну черевну порожнину. Перед операцією доцільно провести УЗД. як для підтвердження діагнозу, так і з метою локалізації порожнини гнійника. Можлива пункція і дренування порожнини абсцесу під ультразвуковим наведенням, саме цим способом лікування слід віддавати перевагу.
Операція повинна бути виконана внебрюшінним доступом, щоб виключити інфікування черевної порожнини. Оскільки в переважній більшості випадків аппендікулярние інфільтрати займають праву клубову ямку, операція проводиться косим перемінним доступом в правої клубової області, як і при гострому апендициті. Розтинають шкіра і под. шкірна клітковина, розкривається апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, тупо роз'єднуються волокна внутрішнього косого і поперечного м'язів. Парієтальних очеревина ні в якому разі не розкривається. Вказівним пальцем, введеним в клітковину, відшаровується парієтальних очеревина, при цьому завжди чітко визначається тугоеластіческой поверхню інфільтрату. Пальцем необхідно виявити ділянку розм'якшення (флуктуації) інфільтрату. Інтраопераційне виявлення порожнини гнійника істотно спрощується при наявності інформації про локалізацію абсцесу, отриманої до операції при УЗД.
Виявивши флюктуацию, в її проекції, тупо розкривають очеревину (пальцем або кінчиком корнцанга). Вирізняється гній аспирируют отсосом. Проводиться пальцевая ревізія порожнини абсцесу, при наявності секвестрів або калових каменів проводиться їх видалення. Гнійна порожнину промивається розчином перекису водню і дренується трубкою або гумово-марлевим тампонсм. Поділ інфільтрату, спроби виділення червоподібного відростка або, тим більше, спроби апендектомії неприпустимі.
В післяопераційному періоді виробляються перев'язки Слід пам'ятати про можливість виникнення у хворих калового свища. Як правило, такі свищі бувають трубчастими, виходять з підстави відростка і самостійно закриваються. Хворі повинні перебувати в стаціонарі до загоєння рани (при наявності сформованого калового свища хворі можуть бути виписані на амбулаторне лікування). В подальшому, не раніше ніж через 6 місяців, показано планове оперативне лікування - апендектомія.
Хворий С. 62 років перебував у стаціонарі з приводу апендикулярного інфільтрату. Незважаючи на проведене лікування на 4 добу у хворого підвищилася температура тіла до 38,6 ° С, посилилися болі в правої клубової області, пальпуємий інфільтрат дещо збільшився, помітно зросла болючість при пальпації. При УЗД виявлена не гомогенна порожнина 3x2 см зараз нижче купола сліпої кишки. Діагностовано абсцедирование аппендикулярного інфільтрату Хворий терміново оперований під загальним знеболенням. Косим перемінним розрізом в правої клубової області розсічена шкіра і підшкірна клітковина. Роз'єднані волокна внутрішнього косого і поперечного м'язів. Парієтальних очеревина гіперемована. Пальпаторно визначається щільний інфільтрат. При палацовий ревізії поверхні інфільтрату виявлена ділянка флуктуації, безпосередньо прилегла до рани. Пальцем розкрита очеревина над інфільтратом - виділився смердючий гній в кількості 5-БМЛ. Взято посів.
При палацовий ревізії порожнини затекло не виявлено, секвестрів немає. Порожнина промита розчином перекису водню і дренувати гумово-марлевим тампоном. Рана ушита до тампона. Найближчий післяопераційний період протікав без ускладнень. На 3 добу після операції вироблено підтягування тампона, а на 4 добу, він замінений на марлеву гурунду з маззю Левомеколь. При наступній перев'язці відзначено необільное виділення з рани кишкового вмісту. Проводилися щоденні перев'язки. Поступово сформувався точковий каловий свищ. Хворий виписаний на амбулаторне лікування. Свищ самостійно закрився через 2 тижні. Через 7 місяців хворий госпіталізований для планового оперативного лікування. Під загальним знеболенням посічений старий післяопераційний рубець в правій клубової області. Розкрило черевна порожнина. Розділені спайки, після чого виділено купол сліпої кишки. Червоподібний відросток розташовувався в типовому місці - знизу кілька медіальніше сліпої кишки. Являв собою щільний тяж, деформований грубими зрощення зі стінкою сліпої кишки і великим сальником. Проведена апендектомія. Рана черевної стінки пошарово ушита наглухо. Одужання.
Д.Г. Крігер, А. В. Федоров, П.К.Воскресенскій, А.Ф.Дронов