Операції коронарного шунтування, або аорто-коронарного шунтування, що не зовсім точно, але більш вживано в популярній літературі, в даний час є найбільш поширеним кардіо-хірургічним втручанням.
Щорічно в світі виконуються сотні тисяч таких втручань. У розвинених країнах таких операцій виконується більше, в країнах, що розвиваються - значно менше.
Причини такої великої різниці, - це і доступність медичної допомоги, і культурний рівень населення, і традиції і так далі.
Проте вже з 70-х років 20-го століття операція коронарного шунтування зарекомендувала себе як найбільш ефективний метод лікування ішемічної хвороби серця (ІХС).
Якщо схематично, то коронарне шунтування то обхід звуженої ділянки артерії з допомогою іншої посудини, взятого у хворого.
Коронарне шунтування може здійсняться за допомогою вени, як правило взятої з ноги хворого або за допомогою артерії, найчастіше внутрішньої грудної артерії, що проходить по краю грудини і променевої артерії з передпліччя хворого. Використання даних судин має свої переваги і недоліки. Тому найчастіше при операції використовується як артерія, так і вена. Один кінець використовуваного для шунтування судини підшивається до аорти, а другий до коронарної артерії нижче звужує її просвіт бляшки.
Таким чином формується нове русло для постачання кров'ю серцевого м'яза. Від аорти кров проходить через новий посудину - шунт, до коронарної артерії. Тому дана операція і називається аорто-коронарне шунтування.
При використанні внутрішньої грудної артерії не потрібно її підшивання до аорти, вона відокремлюється від ребер і грудини, відсікається лише нижній її кінець, який і підшивається до коронарної артерії. Таким чином кровотік перерозподіляється від грудини і ребер до серцевого м'яза.
В цьому випадку шунт - внутрішня грудна артерія не відходить від аорти, тому більш точним буде назва операції «коронарне шунтування».
В літературі, в принципі, не дуже дотримуються точності формулювання і обидві методики називають як аорто-коронарне шунтування, так і просто коронарне шунтування. З огляду на, що використовуються для операції вени і артерії - судини самого хворого, знімається загроза їх відторгнення.
В даний час існує дві методики виконання операцій аорто-коронарного шунтування.
З використанням штучного кровообігу і без використання штучного кровообігу (на працюючому серці).
- Методика з використанням штучного кровообігу (із зупинкою серця)
застосовується досить давно - більше 40 років і все ще залишається популярною в багатьох клініках. Суть її в тому що в аорту і праве передсердя вводяться трубки через які до організму підключається апарат штучного кровообігу, серце зупиняється і всі операції проводяться на зупиненому серці. У чому перевага цієї методики. Хірург одержує не рухливе серце для роботи, що значно спрощує виконання операції.
Недоліки цієї методики.
Використання штучного кровообігу в ряді випадків супроводжується порушенням роботи мозку, легенів, печінки, нирок та інших органів і систем. У більшості випадків ці порушення швидко проходять і не роблять значного впливу на подальше життя пацієнта.
Однак у літніх хворих, що мають супутні захворювання печінки, легенів, нирок і особливо судин мозку, ймовірність розвитку післяопераційних ускладнень при використанні штучного кровообігу збільшується. За статистикою ці порушення відзначаються у 5-15% хворих.
- Друга методика операцій - коронарне шунтування на працюючому серці
без використання штучного кровообігу, почала широко впроваджуватися 10-15 років тому.
При цьому серце не зупиняється, воно працює в звичайному режимі і забезпечує нормальне нормальний кровообіг по організму. Для того щоб виконати втручання на коронарній артерії використовується спеціальний стабілізатор. Рамочка розміром в декілька сантиметрів щільно притискається до стінки серця і забезпечує нерухомість його невеликої ділянки, на якому і виробляється шунтування. При цьому не передсердь аорта НЕ канюліруются.
Перевага цієї методики.
Виняток штучного кровообігу зменшує ризик розвитку післяопераційних ускладнень.
Виконання таких операцій набагато складніше як для хірурга, так і для всієї хірургічної бригади.
Виконання операцій на працюючому серці вимагає високої кваліфікації і великого досвіду. Внаслідок цих обмежень виконання операцій коронарного шунтування на працюючому серці Герасимчука настільки масовим як очікувалося.
Тільки близько 20% операцій коронарного шунтування в світі виконуються на працюючому серці, винятком є Японія - там цей показник значно вищий. Клінік, де повністю вдалося перейти на виконання операцій коронарного шунтування без використання штучного кровообігу, в світі не багато.
Понад 97% операцій коронарного шунтування А.В. Руденко проводить саме з цієї методикою, вже понад 14 років.
Протягом останніх 14 років 97-99% операцій коронарного шунтування виконуються без використання штучного кровообігу. Тільки в 1-3% операцій використовується штучний кровообіг, - при гострому інфаркті міокарда або в інших особливо тяжких випадках.
Цей показник в США і країнах Західної Європи і на сьогодні становить близько 2%.
Настільки значний прогрес дозволив нам зняти практично всі обмеження для виконання коронарного шунтування.
- Немає обмеження за віком, пацієнти старше 80 років оперуються досить часто.
- Немає обмежень по супутніх захворювань.
За останні 5 років прооперовано понад 600 хворих з супутнім цукровим діабетом. Нерідкі операції пацієнтам роками використовують штучну нирку на діалізі.
Таким чином ми отримали якісні зміни - 0.5% летальності при коронарного шунтування мають поодинокі клініки в світі.
Кількісні зміни - за методикою працюючого серця прооперовано понад 8000 чоловік, що також є одним з найвищих результатів в світі.
Знято майже всі обмеження для виконання операцій коронарного шунтування.
Обмеженням залишається гострий інфаркт міокарда і граничне порушення скоротливості лівого шлуночка. У перші роки існувала настороженість, чи не будуть віддалені результати виконання операцій на працюючому серці гірше, ніж після операцій зі штучним кровообігом. Наші спостереження, а також зарубіжні дослідження, розвіяли ці побоювання.
Методика коронарного шунтування без використання штучного кровообігу не привела до погіршення віддалених результатів. Ми провели коронарографії всім пацієнтам, які звернулися до нас у віддалені терміни від 1 до 12 років після операції і виявилося що у ¾ з них виникненні стенокардії було пов'язано з виникненням нових бляшок в коронарних артеріях або збільшенням старих бляшок і тільки в ¼ частини були порушені функції шунтів . При чому і прогресування атеросклерозу і порушення функцій шунтів в кілька разів частіше виникали у пацієнтів, які припинили прийом рекомендованих медикаментів ніж у тих, хто слідував лікарських рекомендацій.
Що повинен пам'ятати хворий після операції коронарного шунтування.
- Перш за все - операція не усуває і не може усунути причину захворювання - атеросклероз, тому спостереження у кардіолога і лікування обов'язково.
- Ліки для попередження тромбування шунтів і для попередження розвитку нових бляшок обов'язкові.
- Крім того контроль тиску, рівня цукру в крові, припинення куріння, нормалізація ваги також обов'язкові.
Чи бувають повторні операції коронарного шунтування?
Бувають. Приблизно 1.5-2% операцій коронарного шунтування виконуються хворим, яких раніше вже колись оперували.