Аортальний стеноз, лікування, причини, симптоми, профілактика

  • Що таке аортальнийстеноз
  • Симптоми аортального стенозу
  • Діагностика аортального стенозу

Що таке аортальнийстеноз

Ізольований аортальний стеноз зустрічається досить рідко, проте в поєднанні з іншими клапанними ураженнями він спостерігається досить часто (наприклад, приблизно у половини хворих з аортальною недостатністю). У чоловіків він виявляється частіше, ніж у жінок.







На відміну від вродженого аортального стенозу, який може бути подклапанного, клапанним або Надклапанний, придбаний аортальнийстеноз завжди клапанний.

Найбільш частою причиною придбаного аортального стенозу є ревматизм. Рідко стеноз аортального клапана обумовлений утворенням зрощень між клапанними заслінками після лікування бактеріального ендокардиту. Не цілком ясна етіологія идиопатического аортального стенозу, для якого характерні ізольоване ураження аортального клапана і кальциноз його заслінок (порок Менкеберга). Припускають, що в генезі цього пороку у молодих людей етіологічну роль відіграє ревматизм, а у літніх атеросклероз, хоча є дані про кальцинозі аортального клапана переважно при вродженому звуженні гирла аорти або при іншій вродженої аномалії - двостулковому аортальному клапані.

Так званий відносний стеноз аорти характеризується виникненням систолічного шуму в проекції аортального клапана зазвичай внаслідок розширення порожнини аорти над клапаном і порожнини лівого шлуночка під клапаном, звуження клапанного отвору при цьому немає.

Порушення внутрішньосерцевої та системної гемодинаміки визначаються високим опором кровотоку в звуженому гирлі аорти, подолання якого досягається створенням більш високого, ніж в нормі, систолічного градієнта тиску між камерою лівого шлуночка і аортою за рахунок підвищеного систолічного напруги стінок шлуночка, що веде до ранньої його гіпертрофії. Значне підвищення градієнта тиску необхідно при зменшенні площі аортального отвору до 1/3 - 1/4 нормальної величини. При вираженому аортальному стенозі градієнт тиску може перевищувати 100 і навіть 150 ммрт. ст. однак і він не забезпечує належної об'ємної швидкості вигнання крові, яка сповільнюється, а фаза вигнання подовжується. При цьому лінійна швидкість кровотоку в зоні звуженої і деформованого гирла аорти зростає, що породжує турбулентні потоки, з якими пов'язане виникнення характерних для аортального стенозу систолічного шуму вигнання і систолічного тремтіння. Подовження фази вигнання крові з лівого шлуночка призводить до того, що ця фаза стає більш тривалою, ніж фаза вигнання з правого шлуночка (в фізіологічних умовах це співвідношення носить зворотний характер). В результаті аортальний компонент II тону не передує легеневого, а слід за ним, причому інтервал між ними не збільшується при затримці дихання на висоті вдиху, як зазвичай, а зменшується (парадоксальне розщеплення II тону).

Ступінь гіпертрофії міокарда залежить від тяжкості стенозу і тривалості його існування. Виражена гіпертрофія лівого шлуночка супроводжується зменшенням діастолічної розтяжності його стінок і підвищенням діастолічного тиску в його порожнині, що вимагає збільшення сили скорочення лівого передсердя для заповнення лівого шлуночка.

Проте в зв'язку з низькою тривалістю систоли лівого передсердя середній тиск в його порожнині і відповідно венозний тиск в легенях практично не підвищуються до моменту декомпенсації вади. Початок декомпенсації вади характеризується деякою дилатацией порожнини лівого шлуночка, додатковим підвищенням діастолічного тиску в ній і зниженням серцевого викиду. Надалі виникає відносна мітральна недостатність, підвищується тиск в порожнині лівого передсердя і легеневих венах, що в результаті веде до розвитку артеріальної легеневої гіпертензії, перевантаження правого шлуночка і правошлуночкової недостатності. Можливості збільшення серцевого викиду у відповідь на навантаження при вираженому звуженні гирла аорти обмежені. Збільшення частоти серцевих скорочень при навантаженні швидше перешкоджає цьому збільшенню, тому що може привести до зниження фракції викиду через укорочення при тахікардії фази вигнання. Тому перерозподіл крові в скелетні м'язи при фізичному навантаженні пов'язане при вираженому стенозі з недостатнім кровопостачанням міокарда та головного мозку, що проявляється стенокардією і непритомний стан.







Симптоми аортального стенозу

При невеликому звуженні гирла аорти, придбаному в молодому віці, суб'єктивні ознаки пороку відсутні іноді протягом десятиліть, причому окремі хворі виконують важку фізичну роботу і навіть здатні займатися спортом. При більш вираженому аортальному стенозі щодо рано виникає відчуття серцебиття (як сильних ударів, а не як зростання їх частоти), пов'язане з потужними скороченнями гіпертрофованого лівого шлуночка серця. У міру зниження серцевого викиду з'являються скарги, що вказують на формування централізації кровообігу: підвищена стомлюваність, м'язова слабкість, блідість шкіри. Недостатність цього компенсаторного механізму проявляється характерними для аортального стенозу скаргами на болі в області серця (стенокардія відзначається у 40-50% хворих), запаморочення і непритомність. Згодом хворі скаржаться на задишку при фізичному навантаженні, переносимість якої поступово знижується. У ряді випадків з'явилася стенокардія швидко прогресує, спостерігається як при фізичному навантаженні, так і в спокої, іноді ангінозних напади протікають у вигляді багатогодинного ангінозного статусу, рефракторного до терапії нітратами. Виникнення відпереднепритомний станів також пов'язано з фізичним навантаженням, яка може провокувати іноді глибокий непритомність з повільним відновленням свідомості. При декомпенсації пороку задишка поступово наростає, потім з'являються напади серцевої астми, епізоди набряку легенів.

Об'єктивні ознаки пороку виявляються переважно при дослідженні серця (зовнішній вигляд хворих частіше не змінюється). Зсув верхівкового поштовху серця вліво і вниз (в шостому міжребер'ї) при аортальному стенозі, на відміну від аортальнийнедостатності, відзначається лише в стадії декомпенсації вади в зв'язку з дилатацією в цей період лівого шлуночка. Однак пальпаторно рано виявляються посилення верхівкового поштовху (ознака гіпертрофії шлуночка) і важливий симптом стенозу гирла аорти - систолічний тремтіння. Останнє краще визначається в області абсолютної серцевої тупості і в другому міжребер'ї праворуч від грудини, а при різко вираженому стенозі нерідко також в яремної ямці і по ходу сонних артерій, II тон над аортою ослаблений, іноді розщеплений (парадоксальне розщеплення). Основний аускультативно ознака пороку - систолічний шум (як правило, грубого тембру) у другому межреберье праворуч від грудини (іноді краще чути зліва від неї або в точці Боткіна - Ерба), він проводиться в тих же напрямках, що і систолічний тремтіння (особливо добре на сонні артерії).

Систолічний і пульсовий АТ при аортальному стенозі частіше знижені. Пульс малий і повільний. Виразність цих симптомів прямо пропорційна ступеню звуження гирла аорти.

Працездатність хворих, особливо виконують обмежену фізичне навантаження, зберігається багато років, а при помірному і маловираженими стенозі - десятиліття. Вона рано порушується при різко вираженому стенозі гирла аорти. Поєднання частих нападів стенокардії з синкопальними станами і особливо поява серцевої астми прогностично несприятливі, тому що консервативне лікування в цій фазі перебігу пороку мало ефективно, а розвиток серцевої недостатності та інших ускладнень носить прогресуючий характер.

До ускладнень, що загрожують життю хворих з вираженим аортальним стенозом, относятсяотек легких і інфаркт міокарда. Останній іноді розвивається при ще досить компенсованій загальної гемодинаміці, але в цих випадках його розвиток зазвичай веде до виникнення і швидкого прогресування лівошлуночкової серцевої недостатності.

За деякими даними, від 14 до 18% хворих з важким аортальним стенозом гинуть раптово, причому іноді раптова смерть - перший прояв хвороби. Серед можливих причин раптової смерті припускають фібриляцію шлуночків серця. Однак порушення ритму серця у хворих з аортальним стенозом спостерігається порівняно рідко і зазвичай протікає в формі шлуночкової екстрасистолії. Іноді при аортальному стенозі глибокий непритомність завершується смертю.

Діагностика аортального стенозу

Діагноз аортального стенозу припускають за характерними скаргами і (або) наявності типової аускультативной симптоматики і підтверджують даними різних інструментальних досліджень. В умовах поліклініки цінну діагностичну інформацію дають рентгенологічне дослідження, електро- і фонокардіографія, каротидна сфигмография. Рентгенологічно визначаються характерні для аортального стенозу «аортальна конфігурація» серця і постстенотическое розширення аорти. На ЕКГ в більшості випадків є ознаки вираженої гіпертрофії лівого шлуночка (див. Електрокардіографія). Систолічний шум вигнання, характерний для аортального стенозу, добре відбивається на ФКГ (ромбоподібний або веретеноподібний), на каротидної сфигмограмме реєструються специфічні для цього пороку зміни форми хвилі центрального пульсу.

Етіологічна діагностика утруднена у випадках, коли відсутні вказівки на ревматизм в анамнезі. Ревматична природа пороку незаперечна у поєднанні аортального стенозу з пороком мітрального клапана. Про атеросклеротичної етіології слід думати при першому виявленні незначного ізольованого аортального стенозу у літніх хворих.

Диференціальний діагноз проводять з вадами та іншими захворюваннями серця, при яких визначаються систолічний шум і гіпертрофія лівого шлуночка серця. При неясної етіології вади, особливо у дітей, перш за все виключають вроджений аортальний стеноз, для якого характерні виявлення ознак пороку в ранньому дитячому віці і нерідко поєднання з іншими вродженими аномаліями розвитку серцево-судинної системи (незарощення артеріальної протоки, коарктація аорти). Це саме можна сказати і до дефекту міжшлуночкової перегородки, для розрізнення якого з аортальним стенозом іноді доводиться вдаватися до зондування серця і вентрикулографії, що необхідно також для визначення показань до оперативного втручання. У дорослих диференційний діагноз частіше проводять з ідіопатичним гіпертрофічним субаортальнийстенозом (див. Кардіоміопатії), стенозом гирла легеневого стовбура, рідше з мітральної недостатністю. У всіх цих випадках істотне значення для правильного діагнозу має ехокардіографічне дослідження.

Аортальний стеноз, лікування, причини, симптоми, профілактика
Аортальний стеноз, лікування, причини, симптоми, профілактика







Схожі статті