Пиминов Олександр Хомич - доктор фармацевтичних наук, професор, завідувач кафедри загальної фармації та безпеки ліків Інституту підвищення кваліфікації спеціалістів фармації, Національний фармацевтичний університет, Харків
Кузнєцова Валентина Михайлівна - доктор медичних наук, доцент кафедри загальної фармації та безпеки ліків Інституту підвищення кваліфікації спеціалістів фармації, Національний фармацевтичний університет, Харків
Супрун Еліна Владиславівна - доктор медичних наук, професор кафедри загальної фармації та безпеки ліків Інституту підвищення кваліфікації спеціалістів фармації, Національний фармацевтичний університет, Харків
Синдром діареї відзначається при різних патологічних станах і захворюваннях, в основі яких лежить безліч етіопатогенетичних механізмів.
В даний час, при надактивного використанні в лікуванні антибактеріальних засобів, однією з найважливіших проблем сучасної медицини є розвиток антибіотико діареї (ААД).
- приймають антибіотики осіб похилого віку (особливо у жінок), дітей,
- хворих з супутньою патологією (хвороби органів травлення, нирок, цукровий діабет, злоякісні новоутворення, вроджений або набутий імунодефіцит та ін.).
Ознаки ААД (послаблений стілець) з'являються як під час лікування антибіотиками, так і аж до 4-тижневого терміну після їх скасування. Частота розвитку ААД в залежності від застосування того чи іншого провокуючого її розвиток антибактеріального засобу представлена в табл. 1
Частота реєстрації випадків ААД
За механізмом розвитку, клінічними ознаками і тяжкості процесу можна виділити дві основні форми ААД:
1) ідіопатична, 2) ПМК, обумовлений Clostridium difficile (Cl. Difficile).
патогенез ААД
Патогенез ідіопатичною ААД 1) Гиперкинетическая діарея розвивається при застосуванні антибіотиків, що містять клавуланова кислота (сприяє посиленню перистальтики), а також макролідів (дратують мотіліновие рецептори, що, в свою чергу, призводить до скорочення антрального відділу шлунка і дванадцятипалої кишки) .2) Гиперосмолярная діарея розвивається в результаті неповного всмоктування цефалоспоринів, що сприяє розвитку синдрому мальабсорбціі.3) токсична діарея виникає у відповідь на пряму токсичну дію тетрацік інів на слизову оболонку шлунково-кишкового тракта.4) Секреторна діарея розвивається в результаті посилення секреції в товстому кишечнику внаслідок порушення декон'югації жовчних кислот за рахунок підвищеного виділення хлоридів і води.5) Дисбіотичні процеси, які виникають внаслідок прийому антибіотиків, які призводять до зміни кількісного і якісного складу нормальної кишкової мікрофлори. Патогенез і клініка ПМК
ПМК - важча форма ААД, асоційована з анаеробної грамположительной спорообразующей бактерією Cl. difficile. тобто «важкою». Збудник не гине під впливом антисептиків, що містять спирт, і піддається знищенню хлоргексидином. Спори при низьких значеннях рН виживають, а вегетирующие форми Cl. difficile гинуть при рН = 1,0-3,5 шлункового соку.
Безсимптомне носійство Cl. difficile становить близько 3-5% серед дорослого населення, проте при антибіотикотерапії (пеніциліни, цефалоспорини, кліндаміцин, макроліди) частота носійства збільшується до 15-40%.
При прийомі антибіотиків відбуваються пригнічення нормальної мікрофлори кишечника і колонізація токсикогенні клостридиями. Cl. difficile виробляє ентеротоксин А, який пошкоджує епітеліальні клітини кишечника і сприяє розвитку власне діареї, і цитотоксини В, які надають системне альтеративное дію.
У більшості випадків клострідійассоціірованная діарея відзначається серед хворих, які перебувають в умовах стаціонару. Факторами ризику розвитку даного виду діареї є:
- похилий вік;
- госпіталізація;
- перебування в одній палаті з хворими ПМК;
- ПМК в анамнезі;
- застосування цитостатиків;
- оперативні втручання, інвазивні процедури;
- супутня патологія (захворювання нирок, печінки, шлунково-кишкового тракту, цукровий діабет, імунодефіцит та ін.);
- і головне: застосування антибіотиків.
Локалізація запального процесу ПМК обмежена товстим кишечником, але в деяких випадках залучається і тонка кишка з формуванням псевдомембран, що складаються з слизу, ниток фібрину, які загинули епітеліальних клітин і лейкоцитів, які міцно спаяні зі слизовою оболонкою кишечника.
Клінічна сімптоматікаПМК з'являється на 4-9-й день після початку прийому антибактеріального препарату. Початок розвитку захворювання характеризується появою ознак абдомінального дискомфорту, метеоризму, болю в животі з розвитком рясної водянистої діареї від 5-7 разів на добу при легкому ступені до 10-15 разів при среднетяжелой ступеня і до 30 разів при важкому ступені захворювання. Супроводжується лихоманкою до 38 ° С при середньо-і до 39-40 ° С при тяжкого ступеня на тлі лейкоцитозу і загальної інтоксикації організму. При вираженій ексудації і значної втрати білка з калом розвиваються гіпоальбумінемія і набряки, іноді - реактивний поліартрит з залученням великих суглобів. Можливі серйозні ускладнення ПМК у вигляді зневоднення, кишкової кровотечі, перитоніту, сепсису. Рідко виявляють блискавичні форми ПМК, що нагадують холеру, летальність при відсутності лікування яких становить 15-30%.
лікування ААД
Лікування ідіопатичної форми ААД
Ознаки ідіопатичною ААД зникають після припинення прийому «винного» антибіотика, тому основні заходи більше спрямовані не на терапію, а на профілактику діареї. Проте в окремих випадках необхідно медикаментозне втручання. Протидіарейні кошти, сорбенти і засоби, що використовуються в корекції дегідратації, за свідченнями залежать від форми ідіопатичною ААД.
При розвитку дисбіотичних процесів доцільно застосування пре- і пробіотиків.
Лікування ААД, зумовленої Cl. difficile
Основні лікувальні заходи включають:
- ізоляцію хворого;
- харчовий раціон з обмеженням великий вміст вуглеводів;
- скасування «винного» антибіотика;
- відновлення водно-електролітного балансу;
- ентеросорбцію токсичних продуктів і бактеріальних тіл;
- відновлення нормального біоценозу кишечника;
- специфічну антибактеріальну терапію;
- профілактику рецидивів.
На чолі кута - гармонія біоценозу
Найважливішим ланкою збереження гомеостазу організму є мікрофлора шлунково-кишкового тракту, яка на порушення рівноваги реагує кількісними і якісними змінами. До чинників, які забезпечують сталість мікробіоценозу шлунково-кишкового тракту, відносяться слина, шлунковий сік, жовч, ферменти підшлункової залози, мезентеріальні лімфовузли, кишковий сік, епітеліальні клітини слизової оболонки кишечника (їх здатність до регенерації).
Склад мікрофлори шлунка, що мешкає в основному в зоні воротаря, представлений H. pylori, Streptococcus spp. Lactobacillus spp. Candida spp. та ін. в нормі не перевищує 10 3 колонієутворюючих одиниць (КУО) в 1 мл шлункового соку. Невелика кількість мікроорганізмів знаходиться в тонкому кишечнику (не більше 10 4 КОЕ на 1 мл вмісту) і клубової кишці (10 8 КУО на 1 мл). У товстому кишечнику знаходиться 90-98% облігатно мікрофлори (біфідолактобактеріі, бактероїди та ін.), 10-15% факультативною (стрептококи, ентерококи, кишкова паличка), транзиторна мікрофлора становить 0,01% (стафілокок, протей, клостридії, гриби), обов'язково присутні умовно-патогенні мікроорганізми (Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella, Serratia і ін.).
При різних захворюваннях у багатьох пацієнтів виникають кількісні і якісні зміни мікрофлори шлунково-кишкового тракту, проте слід пам'ятати, що вони носять вторинний характер і їх можна виділити як самостійні захворювання і синдроми, наприклад:
- синдром надлишкового бактеріального зростання;
- ААД;
- «Діарея мандрівників»;
- кандидоз кишечника;
- клострідійассоціірованная діарея (зокрема ПМК);
- дисахаридного недостатність;
- еозинофільний ентероколіт;
- стафілококовий ентерит і ін.
Прибуток - це живі мікроорганізми, які при призначенні в адекватних кількостях роблять благотворний вплив на здоров'я макроорганізму шляхом зміни властивостей нормальної мікрофлори.
Лікувальна дія пробіотиків пояснюється наступними ефектами:
- заміщають функції власної кишкової мікрофлори;
- створюють несприятливі умови для розмноження і життєдіяльності патогенних і умовно-патогенних штамів мікроорганізмів;
- беруть участь в синтезі вітамінів В1. В 2. О 6. О 12. Н (біотину), фолієвої кислоти, вітамінів К і Е, аскорбінової кислоти;
- виробляють ферменти, що покращують травлення у дітей грудного віку;
- створюють сприятливі умови для поліпшення всмоктування вітаміну D, кальцію і заліза;
- за рахунок лактобактерій і ентерококів беруть участь в розщепленні білків, жирів і складних вуглеводів (при лактозною недостатності);
- за рахунок наявності бифидум-бактерій в товстому кишечнику полегшують розщеплення невсосавшихся компонентів їжі (вуглеводи і білки);
- беруть участь у метаболізмі жовчних кислот і білірубіну (освіта стеркобилина, копростеріна, сприяють реабсорбції жовчних кислот).
Все пробіотики поділяють на три групи:
1) лікарські препарати;
2) продукти харчування, які містять живі мікроорганізми;
3) дієтичні добавки до їжі.
До складу пробіотиків входять сахаролитические мікроби, що володіють антагонізмом щодо умовно-патогенної і патогенної мікрофлори, що стимулюють макрофагальну активність, знижують секрецію медіаторів запалення і проявляють антиоксидантні властивості (деякі види прибутків, зареєстрованих в Україні в якості лікарських засобів, представлені в табл. 2.)
Хілак, Хілак Форте (продукти життєдіяльності мікроорганізмів)
Механізм дії пробіотиків пов'язаний не тільки з заселенням кишечника, але і конкуренцією з патогенної і умовно-патогенною мікрофлорою, здатністю адгезії до слизової оболонки і взаємодії з епітеліоцитами, а також з наявністю иммуномодулирующего ефекту. Вважається, що всі пробіотики:
- сприяють зменшенню синтезу протизапальних цитокінів;
- підвищують резистентність епітелію слизової оболонки кишечника, посилюючи його бар'єрні функції і захист;
- беруть участь в процесах утворення вільних амінокислот, органічних кислот, коротко жирних кислот, біоактивних пептидів, бактеріоцини;
- впливають на зниження рівня холестерину; беруть участь в синтезі вітамінів;
- нейтралізують харчові канцерогени;
- надають антидіабетичний, Антиалергічний, антиоксидантний ефекти.
При цьому пробиотическими властивостями володіють тільки живі мікроорганізми, тому важливим критерієм при виборі препарату є виживання бактерій, що залежить від технології виготовлення, умов зберігання ліків і форми, в якій воно приймається (в захисній капсулі, у вигляді йогурту, з молоком або без захисту). Не менше значення має якісний склад мікроорганізмів в пробіотики: чим більша кількість корисних штамів містить препарат, тим легше намацати пролом в біоценозі кишечника і потрапити в потрібну ціль.
Раціональне рішення: Лінекс
Кислотостійкими захищеними властивостями володіють деякі пробіотики, зокрема комбінований пробіотик Лінекс. До складу Лінекс входить порошок Lebenin, що містить комбінацію живих ліофілізованих молочнокислих бактерій - представників природної мікрофлори з різних відділів кишечника:
- Bifidobacterium infantis v. liberorum;
- Lactobacillus acidophilus;
- Enteroccus faecium.
Ці штами, що володіють стійкістю до більшості антибактеріальних засобів і здатні до подальшого розмноження, укладені в капсулу, яка розкривається в шлунку. Внаслідок високої кислотоустойчивости всіх компонентів препарату Лінекс здатний надавати пробиотическое дію на різних рівнях шлунково-кишкового тракту - в тонкій кишці (переважають лактобактерії та молочнокислий стептококк), в товстій кишці (переважають біфідобактерії), тому препарат забезпечує надходження необхідної мікрофлори в кількісно і якісно збалансованих відносинах .
Мікроорганізми, що входять до складу Лінекс, забезпечують при ААД виконання функції власної нормальної мікрофлори:
- на тлі ерадикаційної антигелікобактерної терапії зменшують прояви ААД; беруть участь в синтезі вітамінів В1. В 2. В3, В6. О 12. Н (біотину), РР, фолієвої кислоти, вітамінів К і Е, аскорбінової кислоти;
- внаслідок зниження рН вмісту кишечника створюють сприятливі умови для всмоктування заліза, вітаміну D, кальцію;
- беруть участь в ферментативном розщепленні жирів, білків і вуглеводів, ніж покращують перетравлення при лактозною недостатності;
- протягом 3-5 днів прийому препарату нормалізують характер синтезу.
Лінекс випускається в капсулах, що містять 25 мг порошку Lebenin, який містить не менше 2 х 10 7 КУО.
Немовлятам і дітям у віці до 2 років Лінекс призначають по 1 капсулі 3 рази на добу після прийому їжі, запиваючи невеликою кількістю рідини. Якщо дитина не в змозі проковтнути капсулу, рекомендують вміст капсули змішати з невеликою кількістю води.
Дітям у віці 2-12 років рекомендується приймати препарат по 1-2 капсули 3 рази на добу після їжі, запиваючи невеликою кількістю рідини.
Дорослим і дітям віком старше 12 років підвищують дозу до 2 капсул 3 рази на добу після їжі, запиваючи невеликою кількістю рідини.
Беручи Лінекс, необхідно враховувати, що запивати препарат гарячими напоями не можна, щоб уникнути загибелі живих мікроорганізмів.
Широке застосування Лінекс в клінічній практиці продемонструвало високу безпеку препарату, відсутність побічних ефектів і тератогенної дії, що дозволяє застосовувати препарат в період вагітності, годування грудьми, у маленьких дітей, починаючи з періоду новонародженості, а також в осіб похилого віку.
Повідомлень про передозування препарату немає.
Протипоказання до застосування Лінекс - гіперчутливість організму до компонентів препарату.
Важливими перевагами Линекса є:
- стійкість мікроорганізмів до антибактеріальних засобів, яка зберігається при повторній інокуляції штамів протягом 30 поколінь без перенесення резистентності на інші мікроорганізми;
- ефективне пробиотическое дію на всіх рівнях шлунково-кишкового тракту завдяки кислотоустойчивости;
- забезпечення трофіки епітелію слизової оболонки всіх відділів кишечника і вираженого антагонізму стосовно умовно-патогенної і патогенної мікрофлори;
- висока безпека препарату.
Слід зазначити, що в «пробіотичні арсеналі» компанії «Сандоз» поряд з лікарськими засобами Лінекс і Лінекс форте наявний дієтична добавка до їжі Лінбі. що містить живі ліофілізовані життєздатні молочнокислі бактерії роду Bifidobacterium animalis subsp. lactis. Вживання даного продукту в якості додаткового джерела пробіотичних мікроорганізмів сприяє нормалізації мікрофлори та функціонування кишечника і рекомендується як дорослим, так і дітям з періоду новонародженості, особливо на тлі прийому антибактеріальних препаратів.