Антибіотики при ХОЗЛ. Показання до призначення антибіотиків при ХОЗЛ.
На початкових етапах еволюції ХОЗЛ інфекція не відіграє суттєвої ролі. Але при наявності інфікування дихальних шляхів важливим аспектом лікування ХОЗЛ є етіотропне застосування АБ для забезпечення тривалого безмікробних інтервалу, зменшення бактеріальної колонізації дихальних шляхів (але не перериває її повністю) і зниження на них мікробного навантаження. АБ показані при частих (більше 4 разів на рік) і важких загостреннях ХОЗЛ (наявності двох або трьох ознак загострення по Антонінсену або необхідності проведення ШВЛ), особливо в осінньо-зимовий період, з ознаками інфекційного процесу на тлі бронхообструкции: появі помірної лихоманки; більш вузький, гнійної мокроти і у великих обсягах; посилення задишки навіть на тлі відсутності гарячкового синдрому; наявності патогенної флори в мокроті; ендоскопічних симптомів гнійного ураження бронхів; вираженого лейкоцитозу в периферичної крові; наявності рентгенологічних змін в легенях.
Стратифікація хворих із загостренням ХОЗЛ для терапії АБ проводиться з урахуванням наступних факторів:
• частота загострень (більше 4 разів на рік, в останньому випадку зазначається частіша «зустріч» з АБ і більш високий ризик розвитку резистентності до АБ);
• наявність супутніх захворювань;
• вираженість обструкції (при низькій ОФВ, на перший план виходять інші АБ).
АБ прискорюють ліквідацію симптомів загострення. Звичайно чим більше виражено загострення, тим вище ефективність АБ. Їх не призначають при загостренні, викликаному вірусною інфекцією верхніх дихальних шляхів; стабільному перебігу ХОЗЛ (без наявності більш гнійної, ніж зазвичай, мокротиння і ознак інфільтрації на рентгенографії легких); для профілактики його загострень (при цьому підвищується ризик розвитку резистентних штамів до АБ) і в інгаляціях. Вибір АБ залежить від тяжкості загострення, місцевої антібіотікоре-резистентності, переносимості хворим АБ і його вартості.
Антибіотикограмою не має вирішального значення для тактики лікування хворих, так як в мокроту і навіть бронхіальні змиви потрапляють мікроби з верхніх дихальних шляхів. Тому до неї вдаються в тих випадках, коли загальноприйнята терапія АБ загострення ХОЗЛ є неефективною (зберігаються лихоманка, болі в грудній клітці, гнійний характер мокротиння).
При появі у хворих легкої ХОЗЛ клінічних ознак загострення бронхолегеневої інфекції призначають в амбулаторних умовах протягом 7-10 днів всередину емпірично АБ. добре пригнічують провідні патогени - гемофільної палички, пневмокок, моракселлу катараліс (продукують екзотоксини, що порушують захисні механізми, в першу чергу, мукоциліарний кліренс) і накопичуються в бронхолегеневої тканини і в мокроті. Ці три мікроба разом викликають більше половини всіх загострень ХОЗЛ, тоді як віруси (ушкоджують елементи бронхіального дерева, особливо в зимовий час) ініціюють лише третина загострень захворювання, еше рідше - навколишні фактори (повітряні поллютанти, тютюновий і різні дими, алергени, клінічні стани - ХСН, аритмії, ТЕЛА). При загостренні середньо-і важкої ХОЗЛ до вищеназваних збудників додаються ентеробактерії, клебсієла, кишкова паличка, протей і синьогнійна паличка.
Незважаючи на те що при загостренні ХОЗЛ високий рівень спонтанного одужання, використання АБ сприяє зменшенню тривалості і вираженості епізодів загострення, респіраторної інфекції (ерадикації мікроба з бронхів), незалежно від природи виділяються збудників, і збільшення ремісії.
У випадках простого, легкого загострення ХОЗЛ призначають в звичайних терапевтичних дозах протягом 7-10 днів, орально один з наступних АБ 1-й лінії широкого спектру дії:
• бета-лактами - амоксіціклін (всередину по 0,5 г 2 рази на добу). В даний час до нього є досить висока резистентність мікробів, тому іноді відразу використовують захищені форми аминопенициллинов, резистентні до дії лактамаз мікробів (за рахунок добавок їх інгібіторів), - амоксиклав (по 0,25 г 3 рази на добу) або уназин (по 0,375 г 2 рази на добу);
• доксициклін (рондомицин, вибрамицин) по 0,1 г 2 рази на добу, потім по 0.1 г 1 раз на добу). Ці АБ додатково впливають на мікоплазму, але погано діють на гемофільної палички, до них також є досить висока місцева резистентність мікрофлори;
• макроліди - кларитроміцин (фромілід) (по 0,25 г 2 рази на добу), азитроміцин (по 0,5 г 1 раз на добу протягом 3 днів). Тільки ці два макроліда ефективно діють на гемофільної палички. Звичайний еритроміцин та інші макроліди слабо діють на гемофільної палички і не можуть бути АБ вибору при загостренні ХОЗЛ. Переваги макролідів - даються коротким курсом, мають низьку загальну дозу і малий вплив на нормальну мікрофлору. Ці АБ все ж краще зарезервувати для важкого загострення ХОЗЛ, коли не можна виявити патоген чи ні ефекту від раніше проведеного стандартного лікування АБ протягом тижня;
• оральні Цеф 2-го покоління - цефлокор або цефуроксим (0,25 г 3 рази на добу).
При більш частих загостреннях (при цьому частіше призначаються АБ і відповідно зростає ризик розвитку резистентності до них), наявності супутніх захворювань, вираженої обструкції (низькому ОФВ1) до звичайних збудників загострення ХОЗЛ додаються інші АБ, що впливає на тактику АБ терапії.
Так, в разі ускладненого. среднетяжелого загострення на тлі серйозних супутніх захворювань (СД, ХСН, хронічні хвороби нирок і печінки) пацієнти лікуються в стаціонарі, їм призначають парентерально, у великих дозах захищені р-лактамні АБ (амокеіклав, уназин) або респіраторні фторхінолони (левофлоксацин протягом 6 днів або моксифлоксацин протягом 4 днів). У цих випадках необхідно активне лікування загострення, так як мааоеффектівная його терапія сприяє зниженню вентиляції і розвитку ХЛС. Показання для парентерального введення АБ: важке загострення, ШВЛ, відсутність необхідної форми АБ для прийому всередину, порушення з боку шлунково-кишкового тракту. Пізніше можливий ранній (через 3-4 доби) перехід з парентерального введення АБ на оральний (амоксиклав, цефуроксим, левофлоксацин).
Хворим з ускладненим і важким загостренням ХОЗЛ ( «бронхіальним сепсисом») з високим ризиком виявлення синьогнійної палички і мультирезистентних бактерій: частими загостреннями і курсами АБ; низьким ОФВ1 менше 35%; множинними ФР (нааічіем бронхоектазів) призначають парентерально фторхінолони з антисинегнойной активністю - Ціп-рофлоксацін або левофлоксацин (на термін 7-10 днів).
Іноді використовують ротаційну антіобіотікотерапію -дают новий клас АБ. Наприклад, якщо починали лікування загострення з амоксиклавом, то потім призначають респіраторні фторхінолони, а потім - макроліди.