Пластичні операції
До онтурная пластика особи - розділ пластичної хірургії, традиційно привертає велику увагу фахівців. Причина такої пильної інтересу полягає в тому, що подібні операції дозволяють отримувати дуже яскравий естетичний результат. І при цьому альтернативи, здатної реально конкурувати за якістю і доступності, часто немає. Особливо привабливим є проведення операцій з використанням імплантатів. В чому причина?
Т оргтехнікою операції гранично проста: після виконання оперативного доступу до створеного кишеню встановлюється імплантат і рана зашивається. Здавалося б, простіше нікуди! Але хірурги, які мають досвід проведення подібних операцій, знають, як складно буває отримати результати, які ніхто не міг би критикувати або поставити під сумнів. Особливо важливий аспект - це правильне планування операції: розмір імплантату повинен дозволяти отримати правильні пропорції особи, з одного боку, тоді як внутрішня поверхня повинна ідеально відповідати рельєфу кістки, з іншого.
Д штучні про значення якісного моделювання зовнішньої поверхні імплантату позбавлена змила - необхідність його очевидна. Чітке ж збіг внутрішньої поверхні імплантату дозволяє правильно його позиціонувати і попередити зміщення в післяопераційному періоді. Чітке прилягання імплантату виключає можливість промацати місце переходу кістка-імплантат.
І дея індивідуального виготовлення імплантатів не нова. З впровадженням сучасних комп'ютерних технологій можливості створення імплантатів дуже великі. У своїй практиці ми користуємося наступної технологічним ланцюжком: комп'ютерна томографія - комп'ютерне моделювання очікуваного результату - стереолітографія - адаптація стандартного імплантату по поверхні кістки - операція.
До омпьютерная томографія визначає якість Стереолітографіческая моделей, а вони, в свою чергу, відповідність індивідуальних імплантатів анатомії пацієнта. Обговорюваної групі пацієнтів найбільш доцільно виконувати саме спіральну комп'ютерну томографію (рис. 1). Вона дає стандартні величини рентгенівської щільності тканин за шкалою Хаунсфілда у всьому обсязі дослідження. Це стосується і кісткових структур, і м'яких тканин.
До онусная ж комп'ютерна томографія часто має меншу глибину сірого кольору і нерівномірні величини рентгенівських щільності тканин в різних точках зони обстеження, що може вести до погрішностей при побудові тривимірних реконструкцій та виготовленні Стереолітографіческая моделей.
Мал. 1Горізонтальний зріз за даними комп'ютерної томографії. Використовується для оцінки асиметрії особи.
У Другим важливим перевагою спіральної комп'ютерної томографії є можливість боротьби з артефактами. Артефакти при виконанні комп'ютерної томографії щелепно-лицевої ділянки виникають часто. Причинами є: метал в складі незнімних ортопедичних конструкцій, реставрації, ортодонтична апаратура, дентальні імплантати, шурупи та міні-пластини після остеосинтезу і навіть емаль зубів високої мінералізації. На тривимірному зображенні з'являється велика кількість променів в площині виконаного сканування. Змінюючи площину сканування при спіральної комп'ютерної томографії можна змінювати напрямки променів артефактів таким чином, щоб промені не потрапляли в зону, в якій планується виконувати хірургічне втручання.
У ряді випадків доцільно виконувати сканування пацієнта з надутими щоками. Прошарок повітря навколо зубів дозволяє помітно підвищити якість тривимірних реконструкцій щелеп.
Моделювання очікуваного результату за допомогою комп'ютера і Стереолітографіческая моделей
П про даними комп'ютерної томографії будуються тривимірні реконструкції кісткових структур і м'яких тканин (рис. 2). Відповідно до побажань пацієнта, викладеними на фотографіях обличчя в різних проекціях, визначаються ті зони на кістках, які відповідають областям передбачуваної корекції. Методом поступової зміни контурів особи на тривимірної реконструкції м'яких тканин досягається задовольняє пацієнта зовнішній вигляд. Різниця між вихідною формою обличчя і видозміненій дає інформацію про обсяг, форми і локалізації необхідного індивідуального імплантату. У випадках з відновленням симетрії особи завдання спрощується завдяки можливості накладення лівого боку на праву або навпаки (рис. 3).
Мал. 2 - Стереолітографіческая модель, побудована на підставі комп'ютерної томографії.
Мал. 3 - Моделювання корекції асиметрії нижньої щелепи шляхом накладення 3-D реконструкції та її дзеркального відображення.
Н а базі компанії «Хірургічні інновації» методом стереолітографії виготовляється необхідна область черепа. Також іноді корисно виготовляти Стереолітографіческая шаблони для майбутнього імплантату за формою сприймає ложа і різниці між вихідною формою обличчя і видозміненій. Отримувані моделі мають високу точність. Це можна досягти при правильному обстеженні пацієнта і контроль одержуваних тривимірних реконструкцій кісткових структур і м'яких тканин лікарем фахівцем у комп'ютерній томографії досліджуваної області.
Адаптація стандартного імплантату по поверхні кістки
М и вважаємо за краще використовувати імплантати Medpor (Porex). Перевагою цих імплантатів є еластичність матеріалу, зручність моделювання і пористість структури. Останній фактор забезпечує дуже хорошу інтеграцію імплантату і його резистентність інфекції.
П омимо цього, виробник пропонує широкий асортимент різних типорозмірів імплантатів для різної локалізації. У тих випадках, коли передбачається використання імплантату в якійсь складній ситуації (великий обсяг або площа, складна геометрія), де застосування стандартної заготовки важко, ми застосовуємо методику індивідуального виготовлення з силіконового блоку.
І імплантанти Medpor поставляються в стерильному вигляді. Тому їх моделювання і індивідуалізація адаптація до кісткової поверхні проводяться в операційній. На окремому стерильному столику по Стереолітографіческая моделі проводитися обрізання імплантату, який підбирається за результатами 3-D планування результату. Для виконання цієї роботи на подібні операції ми запрошуємо скульптора, ретельність роботи якої дозволяє отримувати дуже хорошу адаптацію поверхонь і крайову адаптацію.
П ри використанні силіконових блоків немає необхідності в дотриманні стерильності: імплантати виготовляються заздалегідь і стерилізуються вже перед операцією.
Т оргтехнікою операції мало чим відрізняється від стандартної техніки установки імплантатів тієї чи іншої локалізації. У своїй практиці ми приділяємо особливу увагу правильності позиціонування імплантату і, в разі необхідності, фіксації його в заданому положенні за допомогою мікро-шурупів. Індивідуалізований імплантат, дуже чітко відповідний кісткової поверхні, завжди добре «лягає» в рані. Завдання хірурга виявляється простий і приємною.
З ледует звернути увагу на один важливий момент: ретельне ушивання рани. Використання імплантату вимагає надійного роз'єднання, створеного для імплантату кишені і зовнішнього середовища. Це особливо значимо при проведенні операції з внутриротового доступу: близьке старанність імплантату до порожнини рота, тонкий шар покривних тканин, загоєння в умовах присутності слини і попадання мікроорганізмів в рану. При виконанні розрізів ми прагнемо створити клапті, які будуть добре перекривати поверхню імплантату, а лінія швів не збігатися з зоною найбільшого натягу тканин. При ушивання бажано використання першого ряду погружних швів на підслизовий шар резорбіруемой ниткою, після чого слизова вшиваються безперервним П-образ швом.
П реімущество матеріалу Medpor складається саме в його пористій структурі. Через декілька днів перебування імплантату в рані його пори заповнюються клітинами крові, які, по всій видимості, забезпечують резистентність імплантату. У нашій практиці було кілька випадків оголення імплантату на різних термінах після операції. Мінімальний термін - 4 доби (рис. 4). У пацієнта відбулося розбіжність країв рани в дистальних відділах, внаслідок чого імплантат чітко візуалізувався. Регулярні промивання порожнини і введення реторпена в рану дозволили зберегти імплантат всупереч основоположного принципу хірургії, який вимагає негайного видалення стороннього тіла в разі його повідомлення із зовнішнім світом.
Мал. 4 Оголення імплантату в порожнину рота через розбіжності країв рани.
Н а більш пізніх термінах в пори імплантату проростають судини і вони заповнюються сполучною тканиною. Завдяки цьому ці імплантати набагато краще будь-яких монолітних пручаються інфекції, оскільки всередині самого імплантат є імуно-компетентні клітини. У нас було 2 випадки травми у пацієнтів через понад рік після операції, при яких через пошкодження м'яких тканин відбувалося оголення імплантату. Наша тактика полягала в резекції (сошліфовиваніє) вистояла частини імплантату до шару добре постачається кров'ю (кровоточить на зрізі). В обох випадках імплантат вдалося зберегти.
З а останнім часом в клініці Харківського інституту краси проведено 12 операцій із застосуванням методики індивідуалізації імплантатів. У 9 випадках застосовувалися імплантати Medpor, в 3 - силіконові блоки Mentor. Розподіл пацієнтів по виду втручань представлено в таблиці 1.
Табл. 1. Розподіл пацієнтів по виду операції
П аціент С. М. 27 років. Звернувся в клініку зі скаргами на недостатню чіткість контурів особи, яку він сприймав як «фемінізірованность» особи (рис 5а, б, в).
Мал. 5а, 5б, 5в.Паціент С. М. до початку лікування.
П віслюку довгих обговорення прийнято рішення про скорочення обсягу втручання до однієї операції - збільшення кутів нижньої щелепи. Причому вирішено використовувати імплантати з мінімальною проекцією (висота проекції виступу кута - 3 мм).
П од ЕТН доступом в дистальних відділах нижнього склепіння передодня рота (рис. 6а, б, в) Скелетований зовнішня поверхня кута нижньої щелепи, нижній край тіла і задній край гілки щелепи (рис. 7а). Імплантат чітко ліг по поверхні і частина імплантату (рис. 7б), розташована на внутрішній поверхні гілки, «защелкнулась». В результаті імплантат надійно зафіксувався на поверхні кістки без додаткової фіксації. Рана надійно ушита двома рядами швів.
Мал. 6а - Інфільтрація в ретромолярной області;
Мал. 6б - Розріз слизової електроножем уздовж переднього краю гілки з продовженням на нижній звід передодня рота;
Мал. 6в - Етап відшарування жувальних м'язів.
Мал. 7а - Карман в області кута щелепи створений;
Мал. 7б - Введено імплантат.
Ч ерез 2 місяці після операції стала очевидною необхідність видалення імплантату: незважаючи на вибір самого маленького імплантат він надмірно контуріровани і виглядав неприродно через дуже тонкого шару покривних тканин зважаючи на особливості конституції пацієнта (рис. 8а, б, в).
Мал. 8а, 8б, 8вЛіцо пацієнта після першої операції: надмірне контурування імплантатів.
П од місцевою анестезією по Берше-Дубову доступом Sol.Lidocaini 1% -20.0 по старому рубцю проведено видалення імплантату з частинами покриває його капсули. Причому товщина капсули сильно варіювала в тому числі і на внутрішній поверхні, прилеглої до кістки (рис. 9).
Мал. 9Від імплантатів після видалення.
Ч ерез два з половиною роки пацієнт знову з'явився на консультації (рис. 10 а, б, в) з пропозицією обговорити можливості корекції контурів його особи якимось іншим «більш акуратним» методом. До цього моменту ми вже мали у своєму розпорядженні можливістю застосування індивідуалізованих імплантатів.
Мал. 10Ліцо пацієнта перед другою операцією.
Н а підставі даних комп'ютерної томографії пацієнту було проведено моделювання очікуваного результату. Виконана Стереолітографіческая модель щелепи (рис. 11), по якій проведена адаптація імплантатів Medpor. Слід звернути увагу на те, що це була точно така ж пара імплантатів, як і в перший раз, оскільки їх параметри в найбільшій мірі відповідали завданням, поставленим в даній клінічній ситуації. Імплантати встановлені в створений кишеню і фіксовані мікро-шурупами (керуючись результатами моделювання, матеріал з нижнього і заднього країв імплантата довелося зрізати, що неминуче порушило стабільність фіксації імплантатів).
Мал. 11Стереолітографіческая модель нижньої щелепи для адаптації (індивідуалізації) стандартного імплантату.
В результаті операції отримано хороший естетичний результат (рис. 12а, б, в). Але виникла інша проблема: тепер всерйоз обговорюються плани по корекції інших областей особи, від яких на ранній стадії, при плануванні первинної операції, нам вдалося відмовитися. Натхнений отриманим результатом, пацієнт повірив в можливості методики і передбачає подальше вдосконалення своєї зовнішності.
Мал. 12а, б, вЛіцо пацієнта після закінчення лікування.
1. Планування корегуючих операцій на особовому скелеті з використанням даних 3-D реконструкції комп'ютерної томографії дозволяє чітко локалізувати причину деформації і планувати операцію з урахуванням цих даних.
2. Виготовлення індивідуальних імплантатів або їх індивідуалізація є надійним інструментом при плануванні операцій контурної пластики, що дозволяє домагатися стабільного в естетичному відношенні результату.
Prozerpina Чому відстань між носом і верхньою губою так зменшилася? Була хейлопластика? Лоб став набагато менше і ніс зменшився, став більш акуратний. Форма особи з витягнутого прямокутника перетворилася в трикутник. Як так вийшло? Корекція в ФШ? Я часто бачу подібну підробку на багатьох фото, щоб створити максимальний ефект поліпшення зовнішності після операції. Шкода, що не можна бачити так як воно є. Детальніше
Катерина Але ж в цьому матеріалі все розписано? Детальніше
марішка13 Як вступити в акцію? Детальніше
Катерина У нього повинен бути особистий сайт з контактами. Детальніше
СветланаБелоусова Добрий вечір! Пройшов місяць після операції по збільшенню грудей а у мене тримається температура в районі 37 і іноді 37,2.Я вже не знаю що думати, мій стан постійної тривоги не дає вести спокійний спосіб життя. Скажіть, що мені потрібно робити? Чи нормально це? Або це якийсь запальний процес який не хоче "йти"? Спасибі заздалегідь. Детальніше
Diana Як можна зв'язатися з Мильниковим Михайлом по електронній пошті. Я пробувала писати на пошту клініка Моцарт кілька разів і мені не відповіли. Справа в тому що я зараз за кордоном і не можу подзвонити. Детальніше
liujo Який результат приголомшливий. Детальніше
oxidani Результат дуже хороший, такий природний! Дійсно, як ніби й не було ніякої операції, а просто за помахом чарівної палички Ви помолодшали на 10-15 років. Детальніше
oxidani Браво! Чудовий результат! І хірург і пацієнтка заслуговують оплески! Молодці! Ви надихаєте тих, хто тільки збирається перетворитися. Детальніше
Добридень! Так можна. Приходьте. Детальніше
istigare Здравствуйте. Андрій Леонідович. Мене звуть Ірена і я з Києва. На сайті я побачила багато прекрасних результатів Ваших робіт. Вирішила звернутися саме до Вас, т.к. перейнялася довірою. Ніколи ніяких пластичних операцій не робила. але мабуть настав час. Мені дуже дуже потрібен Ваша порада. Як з Вами можна зв'язатися. З повагою Ірена. Детальніше
Sharlin Здравствуйте! Підкажіть будь ласка, у вас в клініці можна прибрати результати невдалого армування препаратом Ренова Вітаскін. Уже другий місяць на вилицях два великих мішки. як-то можна від них позбутися. Детальніше