Втратив чинність - Архів
Загальна інформація
Короткий опис
Анафілактичний шок (АШ) - гостро розвивається, що загрожує життю патологічний процес, обумовлений алергічною реакцією негайного типу при введенні в організм алергену, що характеризується важкими порушеннями кровообігу, дихання, діяльності центральної нервової системи.
Код протоколу: E-001 "Анафілактичний шок"
Профіль: швидка медична допомога
Мета етапу: припинення надходження алергену в організм і відновлення функції всіх життєво важливих систем і органів
T78.0 Анафілактичний шок, викликаний патологічною реакцією на їжу
T85 Ускладнення, пов'язані з іншими внутрішніми протезними пристроями, імплантатами та трансплантатами
T63 Токсичний ефект, зумовлений контактом з отруйними тваринами
W57 Укус або ужалення неотруйними комахами та іншими неотруйними членистоногими
X23 Контакт з шершнями, осами та бджолами
T78 Несприятливі ефекти, не класифіковані в інших рубриках
Класифікація
Класифікація за клінічним перебігом анафілактичного шоку:
1. Блискавичне протягом - найгостріше початок з швидким, прогресуючим падінням артеріального тиску, втратою свідомості, наростаючою дихальною недостатністю.
Відмітна риса блискавичного перебігу шоку - резистентність до інтенсивної протишокової терапії і прогресуючий розвиток аж до глибокого коматозного стану. Смерть настає зазвичай в перші хвилини або години в зв'язку з поразкою життєво важливих органів.
Варіанти блискавичного перебігу АШ в залежності від провідного клінічного синдрому - гострої дихальної недостатності (ГДН) і гострої судинної недостатності (ОСН).
При АШ з провідним синдромом ОДН раптово з'являється і наростає слабкість, відчуття здавлення в грудях з відчуттям нестачі повітря, болісний кашель, експіраторна задишка; пульсуючий головний біль, біль в області серця, страх. Відзначається різка блідість шкіри з ціанозом, піна біля рота, утруднене дихання зі свистом з сухими хрипами на видиху. Може розвинутися ангіоневротичний набряк обличчя та інших частин тіла. В подальшому при явищах прогресування ОДН і приєднання симптомів гострої надниркової недостатності може наступити летальний результат.
АШ з розвитком ОСН характеризується раптовим початком з появою слабкості, шуму у вухах, проливного поту. Відзначаються наростаюча блідість шкіри, акроціаноз, прогресуюче падіння АТ, нитковидний пульс, тони серця різко ослаблені. Через кілька хвилин можлива втрата свідомості, судоми. Летальний результат наступає при наростанні явищ серцево-судинної недостатності.
2. Рецидивуючий перебіг - характерно виникнення повторного шокового стану через кілька годин або діб після настав клінічного поліпшення. Іноді рецидиви шоку протікають значно важче, ніж початковий період, вони більш резистентні до терапії.
3. Абортивное течія - асфиксический варіант шоку, при якому у хворих клінічні симптоми легко купіруються, часто не вимагає застосування будь-яких лікарських препаратів.
Виділяють 5 варіантів перебігу анафілактичного шоку: типовий, гемодинамічний, асфиксический, церебральний і абдомінальний.
Фактори і групи ризику
- глухість тонів серця;
- периферичні судини можуть бути спазмовані (блідість шкіри) або розширені (гіперемія, набряки).
Інші клінічні симптоми шоку виражені менше.
При асфиксическом варіанті провідне місце займає ОДН, пов'язана з набряком гортані, спазмом бронхів, набряком слизової оболонки бронхів або набряком легкого. Важкість стану при такому шоці пов'язана зі ступенем дихальної недостатності. Можливий розвиток респіраторного дистрес-синдрому дорослих з вираженою гіпоксією.
Церебральний варіант АШ ізольовано спостерігається рідко, характерні порушення відзначаються з боку центральної нервової системи (ЦНС): збудження, втрата свідомості, гостре набухання і набряк мозку, епілептичний статус із зупинкою дихання і серця.
При абдомінальному варіанті АШ, на перший план виступають симптоми «гострого живота»: болі в надчеревній ділянці або по всьому животі, блювота, позиви на стілець, що нерідко призводить до діагностичних помилок. Нерідко хворі з абдомінальної формою анафілактичного шоку потрапляють на операційний стіл.
Еректильна фаза шоку. яка триває 20-30 хвилин, проявляється у вигляді двох синдромів - церебрального і кардиоваскулярного.
Церебральний синдром проявляється у вигляді порушення, ейфорії, підвищення рефлексів, підвищена чутливість, розширенням зіниць. Потерпілий у свідомості, збуджений, неспокійний, реагує на будь-які дотики, «страх смерті».
Кардіоваскулярний синдром характеризується нормальним або підвищеним артеріальним тиском, тахікардією або уповільненим пульсом; блідістю, рідше гіперемією шкірних покривів, особи.
Торпидная фаза знаменує приєднання всіх основних патогенетичних механізмів шоку (істинний шок), триває кілька годин і закінчується летально при відсутності допомоги ззовні.
У торпідній фазі виділяють три ступені шоку:
Шок I ступеня. компенсований - домінує вазоконстрикция, важкий загальний стан, блідість, ціаноз губ і нігтьових фаланг, дихання поверхневе, ознаки гіпотермії. Симптоматика з боку центральної нервової системи: слабкість, уповільнена реакція, звуження зіниць. Кардіоваскулярні прояви: злегка знижений або нормальний артеріальний тиск, уповільнений пульс.
Шок II ступеня. субкомпенсований - домінує вазодилатація, стан дуже важкий, наростає ціаноз (розлитої ціаноз), дихання часте поверхневе, гіпотермія, сильна спрага, олигоанурия. Церебральний синдром: загальмованість, легке потьмарення свідомості, розширення зіниць з повільною їх реакцією на світло. Кардіоваскулярний синдром: глухість серцевих тонів, гіпотонія, тахікардія, екстрасистолія, пульс погано пальпується, спали периферичні вени. У крові метаболічний ацидоз, гіпокаліємія, гіпоксія.
Шок III ступеня. декомпенсований - домінує вазоатонія, стан вкрай важкий, тотальний ціаноз, гіпотермія, дихання поверхневе, часте типу Чейна-Стокса, анурія. Церебральний синдром: свідомість відсутня, повна адинамія, зіниці широкі на світло не реагують, втрата чутливості. Кардіоваскулярний синдром: чи не визначається або ниткоподібний пульс, систолічний артеріальний тиск нижче 50 мм рт. стовпа, глухі серцеві тони, аритмія. У крові виражений метаболічний ацидоз, тяжка гіпоксемія і як наслідок, їх - вторинні незворотні зміни в тканинах і органах.
Істотно допомагає в диференціації стадій шоку критерій Альговера - співвідношення між частотою пульсу і артеріальним тиском систоли. У нормі критерій Альговера - 0,5; при шоці I ступеня - до 1,0; II ступеня - від 1,0 до 1,5; III ступеня - вище 1,5.
Перелік основних і додаткових діагностичних заходів:
1. Оцінка стану свідомості (стан оглушення, втрата свідомості).
2. Огляд шкірних покривів (бліді, іноді з ціанотичним відтінком), видимих слизових оболонок на предмет наявності еритеми, висипу, набряку, симптомів риніту, кон'юнктивіту.
3. Визначення наявності утрудненого ковтання і дихання.
4. Оцінка пульсу (ниткоподібний), вимір частоти серцевих скорочень (тахікардія), артеріального тиску (зниження артеріального тиску на 30-50 мм рт.ст. від вихідного - ознака анафілактичного шоку).
5. Встановлення наявності таких симптомів, як блювота, мимовільна дефекація і / або сечовипускання, кров'янисті виділення з піхви.
Диференціальний діагноз
Диференціальну діагностику між АШ і системної алергічною реакцією (обумовленої іншими типами алергічної реакції, які можуть розвинутися вже при першому введенні деяких лікарських засобів) не проводять, з огляду на те, що при обох станах потрібне проведення одного і того ж комплексу невідкладних лікувальних заходів.
Відмінною рисою АШ служить наявність шкірних проявів у вигляді висипки, еритеми, набряку або розвиток бронхоспазму перед або одночасно з гемодинамічнимипорушеннями. Інші симптоми АШ неспецифічні і характерні для будь-якого іншого виду шоку.
Тактика надання медичної допомоги
Алгоритм лікування анафілактичного шоку
1. Укласти хворого в положення Тренделенбурга - з піднятим ножним кінцем, повернути його голову набік, висунути нижню щелепу для попередження западання язика, асфіксії і запобігання аспірації блювотними масами. Забезпечити надходження свіжого повітря або проводити оксигенотерапію.
2. Необхідно припинити подальше надходження алергену в організм:
а) при парентеральному введенні алергену:
- накласти джгут (якщо дозволяє локалізація) проксимальніше місця введення алергену на 30 хвилин, не здавлюючи артерії (кожні 10 хв. послаблюють джгут на 1-2 хв.);
- обколоти «хрестоподібно» місце ін'єкції (укусу) 0,18% розчину адреналіну 0,5 мл (по можливості внутрішньовенно - гипоперфузия!) в 5,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і прикласти до нього лід (терапія першого призначення!).
б) при закапуванні алергенного медикаменту в носові ходи і кон'юнктивальний мішок необхідно промити проточною водою;
в) при пероральному прийомі алергену промити хворому шлунок, якщо дозволяє його стан.
3. Протишокові заходи:
а) негайно ввести внутрішньом'язово:
- 0,18% розчину адреналіну 0,3-0,5 мл (не більше 1,0 мл). Повторне введення адреналіну здійснюється з інтервалом в 5-20 хвилин, контролюючи артеріальний тиск;
- антигістамінні препарати: 1% розчин димедролу не більше 1,0 мл (запобігає подальше прогресування процесу). Застосування піпольфену протипоказане у зв'язку з його вираженим гіпотензивним ефектом!
б) відновлення внутрішньосудинного об'єму почати з проведення внутрішньовенної інфузійної терапії 0,9% розчином натрію хлориду з об'ємом введення не менш 1 л. При відсутності стабілізації гемодинаміки в перші 10 хвилин в залежності від тяжкості шоку повторно вводиться колоїдний розчин (пентакрахмал) 1-4 мл / кг / хв. Обсяг і швидкість інфузійної терапії визначається величиною АТ, ЦВД і станом хворого.
4. Антиалергійна терапія:
- преднізолон 90-150 мг внутрішньовенно струминно.
а) при збереженні артеріальної гіпотензії, після заповнення об'єму циркулюючої крові - вазопресорні аміни, внутрішньовенне титрувати введення до досягнення систолічного артеріального тиску ≥ 90 мм рт.ст. допамін внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 4-10 мкг / кг / хв. але не більше 15-20 мкг / кг / хв. (200 мг допаміну на 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози) - інфузію проводять зі швидкістю 2-11 крапель за хвилину;
б) при розвитку брадикардії вводять 0,1% розчин атропіну 0,5 мл підшкірно, при необхідності - вводять ту ж дозу повторно через 5-10 хв .;
в) при маніфестірованіе бронхоспастического синдрому показано внутрішньовенне струминне введення 2,4% розчину еуфіліну 1,0 мл (не більше 10,0 мл) на 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду; або інгаляційне введення β2-адреноміметиків - сальбутамол 2,5-5,0 мг через небулайзер;
г) у разі розвитку ціанозу, появі диспное або сухих хрипів при аускультації показана оксигенотерапія. У разі зупинки дихання показано проведення штучної вентиляції легенів. При набряку гортані - трахеостомія;
д) обов'язковий постійний контроль за функціями дихання, станом серцево-судинної системи (вимірюючи частоту серцевих скорочень і артеріального тиску)!
Показання до екстреної госпіталізації: анафілактичний шок - абсолютне показання до госпіталізації хворих після стабілізації стану в відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Перелік основних медикаментів:
1. * Епінефрин 0,18% - 1,0мл, амп.
2. * Натрію хлорид 0,9% - 400 мл, фл.
3. * Натрію хлорид 0,9% - 5,0 мл, амп.