Актиномікоз (синоніми: лучістогрібковая хвороба; Aktinomykose -нем .; actinomycose - франц.) - хронічна хвороба, що викликається різними видами актиноміцетів. Характеризується ураженням різних органів і тканин з утворенням щільних інфільтратів, які потім нагноюються з появою свищів і своєрідним ураженням шкіри.
Етіологія. Збудники - різні види актиноміцетів, або променистих грибів. Основними з них є наступні: Actinomyces israelu, Actinomyces bovis, Actinomyces albus, Ac. violaceus. Актиноміцети добре ростуть на поживних середовищах, утворюючи колонії неправильної форми, нерідко з променистими краями. Патогенні для багатьох видів сільськогосподарських та лабораторних тварин. У патологічному матеріалі зустрічаються у вигляді друз, які являють собою жовтуваті грудочки діаметром 1-2 мм. При мікроскопії в центрі друз виявляється скупчення ниток міцелію, а по периферії - колбовідние здуття. При фарбуванні гематоксилін-еозином центральна частина друзи забарвлюється в синій колір, а колби в рожевий. Зустрічаються друзи, у яких облямівка з колбообразной клітин відсутній. Актиноміцети чутливі до бензилпеніциліну (20 ОД / мл), стрептоміцину (20 мкг / мл), тетрацикліну (20 мкг / мл), левоміцетину (10 мкг / мл) і еритроміцину (1,25 мкг / мл).
Епідеміологія. Актиномікоз розповсюджений у всіх країнах. Їм хворіють люди і сільськогосподарські тварини. Однак випадків зараження людини від хворих людей або тварин не описано. Збудники актиномікозу широко поширені в природі (сіно, солома, грунт і ін.). Актиноміцети часто виявляють у здорових людей в ротовій порожнині, зубному нальоті, лакунах мигдалин, на слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту. Має значення як екзогенний, так і ендогенний способи зараження.
Патогенез. Найбільш частим є ендогенний шлях інфекції. Актиноміцети широко поширені в природі, зокрема на рослинах, можуть потрапляти з рослинами в організм і перебувати на слизових оболонках як сапрофіти. Переходу актиноміцетів з сапрофітіческій в паразитичне стан сприяють запальні захворювання слизових оболонок порожнини рота, респіраторного і шлунково-кишкового тракту. На місці впровадження актиноміцетів утворюється інфекційна гранульома, яка проростає в навколишні тканини. У грануляції виникають абсцеси, які, прориваючись, утворюють свищі. Поразка шкіри має вторинний характер.
В освіті нагноєнь відіграє роль і вторинна, переважно стафілококова інфекція. Антигени променистих грибів призводять до специфічної сенсибілізації і алергічної перебудови організму (гіперсенсибілізація уповільненої або туберкулінового типу), а також до утворення антитіл (комплементсвязивающіе, аглютиніни, преціпітіни і ін.).
Симптоми і течія. Тривалість інкубаційного періоду не ізвестна.Он може коливатися в широких межах і доходити до декількох років (від часу інфікування до розвитку маніфестних форм актиномікозу). Основні клінічні форми актиномікозу: 1) актиномікоз голови, мови та шиї; 2) торокальний актиномікоз; 3) абдомінальний; 4) актиномікоз сечостатевих органів; 5) актиномікоз шкіри; 6) міцетома (мадурськая стопа); 7) актиномікоз центральної нервової системи. Актиномікоз відноситься до первинно-хронічних інфекцій з тривалим прогресуючим перебігом. При розростанні інфільтрату в процес втягується шкіра. Спочатку визначається дуже щільний і майже безболісний інфільтрат, шкіра стає ціанотичний-червоною, з'являється флуктуація, а потім розвиваються довгостроково незагойні свищі. У гної виявляють біло-жовтуваті дрібні грудочки (друзи).
Шийно-щелепно-лицьова форма зустрічається найчастіше. За вираженості процесу можна виділити глибоку (м'язову) форму, коли процес локалізується в міжм'язової клітковині, підшкірну та шкірну форми актиномікоз. При м'язової формі процес локалізується переважно в жувальних м'язах, під покриває їх фасцією, утворюючи щільний, хрящової консистенції інфільтрат в області кута нижньої щелепи. Особа стає асиметричним, розвивається тризм різної інтенсивності. Потім в інфільтраті з'являються осередки розм'якшення, які мимоволі розкриваються, утворюючи свищі, що відокремлюють гнійну або кров'янисті-гнійну рідину, іноді з домішкою жовтих крупинок (друз). Синюшна забарвлення шкіри навколо свищів довгостроково зберігається і є характерним проявом актиномікозу. На шиї утворюються своєрідні зміни шкіри у вигляді поперечно розташованих валиків. При шкірній формі актиномікозу інфільтрати кулясті або напівкулясті, що локалізуються в підшкірній клітковині. Тризму і порушень процесів жування не спостерігається. Шкірна форма зустрічається рідко. Актіномікозний процес може захоплювати щоки, губи, язик, мигдалини, трахею, очниці, гортань. Перебіг відносно сприятливий (в порівнянні з іншими формами).
Торакальний актиномікоз (актиномікоз органів грудної порожнини і грудної стінки), або актиномікоз легенів. Початок поступове. З'являються слабкість, субфебрильна температура, кашель, спочатку сухий, потім з слизисто-гнійної мокротою, нерідко з домішкою крові (мокротиння має запах землі і смак міді). Потім розвивається картина перібронхіту. Інфільтрат поширюється від центру до периферії, захоплює плевру, грудну стінку, шкіру. Виникає припухлість з надзвичайно вираженою пекучим болем при пальпації, шкіра стає багряно-синюшного. Розвиваються свищі, в гною виявляються друзи актиноміцетів. Свищі повідомляються з бронхами. Вони розташовуються не тільки на грудній клітці, але можуть з'явитися на попереку і навіть на стегні. Перебіг важкий. Без лікування хворі вмирають. За частотою торокальний актиномікоз займає друге місце.
Абдомінальний актиномікоз також зустрічається досить часто (займає третє місце). Первинні осередки частіше локалізуються в ілеоцекального області і в області апендикса (понад 60%), потім йдуть інші відділи товстої кишки і дуже рідко уражається первинно шлунок або тонкий кишечник, стравохід.
Черевна стінка уражається вдруге. Первинний інфільтрат найчастіше локалізується в ілеоцекального області, нерідко імітує хірургічні захворювання (апендицит, непрохідність кишечника і ін.). Поширюючись, інфільтрат захоплює і інші органи: печінку, нирки, хребет, може досягти черевної стінки. В останньому випадку виникають характерні зміни шкіри, свищі, сполучені з кишечником. Розташовані зазвичай в пахо-вої області. При актиномикозе прямої кишки інфільтрати зумовлюють виникнення специфічних парапроктитів, свищі розкриваються в перианальной області. Без етіотропного лікування летальність досягає 50%.
Актиномікоз статевих і сечових органів зустрічається рідко. Як правило, це вторинні ураження при поширенні інфільтрату при абдомінальному актиномікоз. Первинні актіномікозние ураження статевих органів зустрічаються дуже рідко.
Актиномікоз кісток і суглобів зустрічається рідко. Ця форма виникає або в результаті переходу актіномікозного інфільтрату з сусідніх органів, або є наслідком гематогенного заносу гриба. Описано остеомієліти кісток гомілки, тазу, хребта, а також ураження колінного та інших суглобів. Нерідко процесу передує травма. Остеомієліти протікають з деструкцією кісток, освітою секвестрів. Звертає на себе увагу, що незважаючи на виражені кісткові зміни, хворі зберігають здатність пересуватися, при ураженнях суглобів функція серйозно не порушується. При утворенні свищів виникають характерні зміни шкіри.
Актиномікоз шкіри виникає, як правило, вдруге при первинній локалізації в інших органах. Зміни шкіри стають помітними, коли актіномікозние інфільтрати досягають підшкірної клітковини і особливо характерні при утворенні нориць.
Міцетома (мадуроматоз, мадурськая стопа) - своєрідний варіант актиномікоз. Ця форма була відома давно, досить часто зустрічалася в тропічних країнах. Захворювання починається з появи на стопі, переважно на підошві, одного або декількох щільних відокремлених вузлів величиною від горошини і більше, покритих спочатку нормальною шкірою, надалі над ущільненнями шкіра стає червоно-фіолетовою або бурою. По сусідству з початковими вузлами з'являються нові, шкіра набрякає, стопа збільшується в обсязі, змінює свою форму. Потім вузли розм'якшуються і розкриваються з утворенням глибоко йдуть свищів, що виділяють гнійну або серозно-гнійну, іноді кров'янисті рідина, нерідко з поганим запахом. У виділеннях помітні дрібні крупинки зазвичай жовтуватого кольору (друзи). Вузли майже безболісні. Процес повільно прогресує, вся підошва пронизує вузлами, пальці ноги повертаються догори. Потім вузли та Свищева ходи з'являються і на тилу стопи. Вся стопа перетворюється в деформовану і пігментовану масу, пронизану норицями і порожнинами. Процес може переходити на м'язи, сухожилля і кістки. Іноді спостерігається атрофія м'язів гомілки. Зазвичай процес захоплює тільки одну стопу. Захворювання триває дуже довго (10-20 років) .Осложненія. Нашарування вторинної бактеріальної інфекції.
Діагноз і диференційний діагноз. У деяких випадках з утворенням свищів і характерних змін шкіри діагноз труднощів не представляє. Найважче діагностувати початкові форми актиномікозу.
Деяке значення для діагностики має внутрішньошкірна проба з актінолізатом. Однак до уваги слід приймати лише позитивні і різко позитивні проби, так як слабоположітельние внутрішньошкірні проби часто бувають у хворих із захворюваннями зубів (наприклад при альвеолярної Піоро). Негативні результати проби не завжди дозволяють виключити актиномікоз, так як у хворих з важкими формами вони можуть бути негативними внаслідок різкого пригнічення клітинного імунітету, вони завжди негативні у ВІЛ-інфікованих. Виділення культури актиноміцетів з мокротиння, слизової оболонки зіва, носа не має діагностичного значення, так як актиноміцети нерідко виявляються і у здорових осіб. Діагностичне значення має РСК з актінолізатом, яка буває позитивною у 80% хворих. Найбільше діагностичне значення має виділення (виявлення) актиноміцетів в гною з нориць, в біоптатах уражених тканин, в друзів, в останніх іноді мікроскопічно виявляються лише нитки міцелію. У цих випадках можна спробувати виділити культуру актиноміцетів шляхом посіву матеріалу на середу Сабура.
Актиномікоз легень необхідно диференціювати від новоутворень легень, абсцесів, інших глибоких мікозів (аспергільоз, нокардіозу, гістоплазмозу), а також від туберкульозу легенів. Абдомінальний актиномікоз доводиться диференціювати від різних хірургічних захворювань (апендициту, перитоніту тощо.). Поразка кісток і суглобів-від гнійних захворювань.
Лікування. Кращі результати дає поєднання етіотропної терапії (антибіотики) та імунотерапії (актінолізат). При шийно-щелепно-лицьової формі призначають всередину феноксиметилпенициллин по 2 г / сут і при тривалості курсу не менше 6 тижнів. Можна також призначати тетрациклін у великих дозах (по 0,75 г 4 рази на день протягом 4 тижнів або по 3 г на добу лише в перші 10 днів, а потім по 0,5 г 4 рази на добу протягом останніх 18 днів) . Еритроміцин призначають по 0,3 г 4 рази на добу протягом 6 тижнів. При абдомінальних формах і при актиномікоз легенів призначають великі дози бензилпеніциліну (10000000 ОД / добу і більше) внутрішньовенно протягом 1-1,5 міс з подальшим переходом на феноксиметилпенициллин в добовій дозі 2-5 г протягом 2-5 міс. При нашаруванні вторинної інфекції (стафілококи, анаеробна мікрофлора) призначають тривалі курси діклоксаціллін або антибіотики тетрациклінової групи, при анаеробної інфекції - метронідазол. Для імунотерапії актінолізат можна вводити підшкірно або внутрішньошкірно, а також внутрішньом'язово. Під шкіру і внутрішньом'язово вводять по 3 мл актінолізата 2 рази в тиждень. На курс 20-30 ін'єкцій, тривалість курсу 3 міс. При абсцесі, емпіємі проводять хірургічне лікування (розтин і дренування). При великих пошкодженнях легеневої тканини іноді вдаються до лобектомія. З антибіотиків найбільш ефективними є тетрациклін, потім йдуть феноксиметилпенициллин і менш ефективний еритроміцин. Резистентних до цих антибіотиків штамів актиноміцетів не зустрічалося.
Прогноз. Без етіотропного лікування прогноз серйозний. При абдомінальному актиномикозе вмирало 50% хворих, при торакальном гинули всі хворі. Щодо легше протікав шийно-щелепно-лицьової актиномікоз. Все це обумовлює необхідність ранньої діагностики та початку терапії до розвитку важких анатомічних ушкоджень. З огляду на можливість рецидивів, реконвалесценти повинні перебувати під тривалим наглядом (6-12 міс).
Профілактика та заходи в осередку. Гігієна порожнини рота, своєчасне лікування зубів, запальних змін мигдаликів і слизової оболонки порожнини рота. Специфічна профілактика не розроблена. Заходи у вогнищі не проводять.