Поняття ахалазии кардії, поширеність захворювання
Частота цього захворювання в країнах Європи становить 1 на 100 тисяч чоловік, в структурі всіх захворювань стравоходу на її частку припадає від 2 до 25%.
Ахалазії кардії - це нездатність вихідного відділу стравоходу до розслаблення в результаті вродженого відсутності специфічних нервових волокон в міжм'язової шарі. При ахалазії кардії стравохід стає як би позбавленим іннервації на невеликій ділянці. На цьому тлі формується його підвищена чутливість до гастрин і холіноміметіки (гормонам місцевої регуляції). За рахунок цього, з часом, утворюється місце стійкого звуження стравоходу перед входом в шлунок. При цьому захворюванні їжа надходить у шлунок не за допомогою рефлекторного (при ковтанні), а шляхом механічного розкриття кардії на тлі тиску, що чиниться стовпом рідкої їжі, що скупчилася на той час в стравоході. Перший час м'язова сила верхніх відділів стравоходу справляється з проштовхуванням їжі через цей звужений ділянку, а потім м'яз слабшає, і стравохід розтягується, приймаючи S-подібну форму.
Класифікація ахалазии кардії
У розвиток захворювання виділяють чотири стадії:
- Перша (функціональна) стадія - відбувається тимчасове порушення проходження через кардіальний сфінктер їжі за рахунок припинення його розслаблення в процесі ковтання
- Друга стадія - супроводжується помірною дилатацією стінки стравоходу
- Третя стадія характеризується стійким надстенотіческім розширенням стравоходу і наявністю стійкого звуження в нижній частині стравоходу за рахунок формування рубцевих змін
- Четверта стадія характеризується вираженою клінічною картиною, яка розвивається на тлі S-образного розширення стравоходу і ускладнень у вигляді езофагіту, періезофагіта, фіброзного медіастиніту, хронічного бронхіту, хронічної пневмонії і ателектазів у легенях (на тлі постійного нічного закидання вмісту стравоходу і аспірації в дихальні шляхи харчових мас)
Симптоми і клінічна картина ахалазии кардії
Перші скарги хворих - це порушення ковтання (дисфагія), клубок у горлі, далі з'являється біль за грудиною, відрижка їжею, кашель.
Розвиток ахалазии кардії проходить досить повільно, але при цьому ступінь вираженості основних симптомів захворювання постійно наростає.
Дисфагія виникає при вживанні самої різної їжі, причому як рідкої, так і твердої, як правило, через кілька секунд від початку здійснення акту ковтання. При цьому їжа затримується не в горлі, а в грудній клітці, тому відчуття мають загрудинную локалізацію.
Регургітація - зворотний закид їжі з нижче-в вищерозміщені відділи (в ротову порожнину). Посилення закидання відзначається при нахилі тулуба вперед, після рясної їжі, а також вночі, коли пацієнт приймає горизонтальне положення. При цьому часто відбувається потрапляння залишків їжі в дихальні шляхи з розвитком відповідних ускладнень і клінічних проявів.
Одінофагія - це біль в області грудної клітини котра пов'язана в основному зі спазмом гладкої мускулатури стравоходу і переповненням його просвіту харчовими масами.
При розвитку четвертої стадії з'являються застійні симптоми, обумовлені тривалим перебуванням в стравоході проковтнутої їжі (виникає неприємний запах з рота, нудота, відрижки тухлим). На цьому тлі в зв'язку з утворенням великої кількості молочної кислоти виникає печія і запалення стінок стравоходу - езофагіт, який може носити ерозивно і виразкову форми.
Діагностика ахалазії кардії
Діагностика цього захворювання грунтується на даних, отриманих в ході опитування (пацієнт пред'являє вище перераховані скарги), фізикального огляду пацієнта, а також результатів інструментального дослідження.
Основним рентгенологічним ознакою ахалазії кардії вважається звужений дистальний відділ стравоходу, що має рівні чіткі контури, і що знаходиться над ним розширена ділянка травного каналу. При цьому звужена частина найчастіше розташовується ексцентрично і над нею відзначається нависання стінок стравоходу - симптом "писального пера».
Фіброендоскопічні метод, дозволяє візуально оцінити стан термінального відділу стравоходу і гастроезофагеального переходу. У більшості випадків вдається провести фіброскоп через звужену частину стравоходу, що частіше зустрічається при функціональному характері змін, і говорить на користь ахалазии кардії.
Манометр стравоходу, дає можливість об'єктивно оцінити рухову активність органу і судити про якість роботи верхнього і нижнього стравохідних сфінктерів. Порушення скорочувальної здатності стравоходу і кардіального жому виникають набагато раніше розвитку клінічних симптомів захворювання, в зв'язку з цим манометр стає основним методом ранньої діагностики захворювання, коли на ФГС і рентгеноскопії ще немає чітких даних за ахалазію кардії.
Лікування ахалазії кардії. Медикаментозна терапія і кардіоділятація.
Необхідно відзначити, що фармакотерапія (блокатори кальцієвих каналів, нітрати, міотропної спазмолітики, анестетики) ефективна тільки при першій стадії, при якій відзначається легка і рідкісна минуща дисфагія.
Загальноприйнятим методом лікування є ендоскопічне бужування стравоходу, спрямоване на розширення звуженої ділянки, але, на жаль, це відбувається через розрив тканин, з утворенням грубих рубців в цій зоні, що в подальшому тільки погіршує ситуацію. Ефект від бужирования стравоходу нетривалий, потрібні повторні маніпуляції і через 4-5 процедур полегшення не настає. У цій ситуації пропонується операція - езофагоміотомія (розсічення частини стінки стравоходу до підслизового шару без розтину просвіту органа), яка дозволяє відновити нормальне ковтання і повернути пацієнтові звичайний спосіб життя.
У той же час ендоскопічна методика дилятации може бути корисною для лікування пацієнтів старшої вікової групи і осіб з рецидивом ахалазії кардії, які раніше перенесли операцію. Тобто тим пацієнтам, кому по супутніх захворювань оперативне втручання протипоказане або його виконання технічно вкрай важко.
Також одним з малоінвазивних методів лікування ахалазії кардії є ендоскопічна Інтрасфінктерние ін'єкція ботулотоксину А. Він розглядається в якості досить ефективного альтернативного варіанту для осіб, які мають абсолютні протипоказання до ендоскопічної гідро- або пневматичної кардіоділятаціі і хірургічного втручання, особливо якщо мова йде про пацієнтів старшої вікової групи , про наявність вираженої, важкої супутньої патології серцево-судинної і бронхолегеневої систем. Лікування ботулінічний токсин безпечно, однак слід мати на увазі, що ефекти на нижній езофагеальний сфінктер часто тривають всього лише 2-3 місяці, в зв'язку з чим може знадобитися додаткове неодноразове введення даного препарату.
Дуже важливо! Особливістю мого підходу до вибору тактики лікування пацієнтів з ахалазії кардії є більш раннє визначення показань до оперативного лікування лапароскопічним методом (через кілька проколів черевної стінки), не чекаючи розвитку ускладнень і не витрачаючи час на даремні консервативні методи лікування.
Раннє оперування дає дуже хороші результати, так як в звуженої зоні відсутні рубці від попередньої кардіоділатаціі, і м'язова сила стінки стравоходу ще не зменшилась. Але, навіть при розтягнутому стравоході, можливі хороші результати при використанні адекватного лапароскопічного методу.
Хірургічні методи лікування ахалазії кардії
З безлічі хірургічних методів, запропонованих для лікування ахалазії стравоходу в даний час в основному виконуються лише ті втручання, в основі яких лежить внеслізістая кардіоміотомію. Одним з основних, є метод екстрамукозной кардіопластікі, виконуваної по Геллеру (Е. Heller). Суть методу полягає в поздовжньому розрізі м'язової оболонки дистального відділу стравоходу по його передньої стінки протягом восьми-десяти сантиметрів. При цьому міотомія повинна захоплювати не тільки область звуження і кардіальний відділ шлунка, але і частково розширена ділянка стравоходу. При цьому краю розсіченою м'язової оболонки розходяться в протилежні сторони, в результаті в утворивсядефект починає вибухати підлягає Неушкоджена слизова оболонка.
За даними літератури, хороші результати після цього виду хірургічного втручання спостерігаються до 90% випадків. Недоліки цієї методики пов'язані з залишенням незахищеною на великій відстані (8-10 см х 1 см) слизової стравоходу. Тому в місцях розтину м'язової оболонки стравоходу можуть утворюватися дивертикули або порушують кардіо рубці, що викликають рецидив хвороби.
Дуже важливо! Для зниження летальності та кількості післяопераційних ускладнень необхідно вкривати хірургічний дефект стінки стравоходу власними тканинами, що рідко виконується хірургами, в зв'язку з технічною складністю цього етапу операції.
На сьогоднішній день існують різні способи прикриття слизової оболонки. Для чого може бути використаний сальник, передня стінка шлунка, ділянку діафрагми. При цьому необхідно зазначити, що варіанти закриття дефекту м'язової оболонки стравоходу будь-якими синтетичними матеріалами не бажано в зв'язку з розвитком пролежня в цьому місці.
Дуже важливо (для профілактики розвитку недостатності кардіального жому і рефлюкс-езофагіту) максимально, наскільки можливо, зберегти природні анатомічні взаємини стравоходу, шлунка і діафрагми.
Лапароскопія в хірургічному лікуванні ахалазії кардії і її ускладнень
Лапароскопічні операції при захворюваннях стравоходу і шлунка відрізняються своєю делікатністю і функціональністю. Збільшене зображення на моніторі дозволяє чудово візуалізувати все найтонші анатомічні утворення в цій області - блукаючий нерв, шлункові судини і фасциальні простору для дбайливого оперування. Лапароскопічний доступ дозволяє скоротити тривалість втручання, вкорочує післяопераційний реабілітаційний період і полегшує його перебіг, а також сприяє суттєвому зниженню кількості ускладнень і дає хороший косметичний ефект.
Ми вдосконалили техніку лапароскопічної операції при лікуванні ахалазії кардії, яка дозволяє знизити кількість рецидивів до 0,2%, а кількість ускладнень знизити до 1%.
Моя тактика в підході до хірургічного лікування пацієнтів з ахалазії кардії полягають в наступному:
- Більш раннє визначення показань до оперативного лікування, не чекаючи розвитку ускладнень і не витрачаючи час на даремні консервативні методи лікування;
- Використання для операції тільки лапароскопічний доступ - найкраща візуалізація, менша травма, краще косметичний ефект і більш швидке відновлення;
- Виконання екстрамукозной кардіопластікі з обов'язковим розтином м'язового і рубцевого шарів на відстані 8-10 см, що забезпечує гарантовану ліквідацію стенозу;
- З метою профілактики ускладнень з боку оголеною слизової оболонки, виконання ретельної ревізії цієї зони, при необхідності ушивання і обов'язкове укриття її передньою стінкою шлунка;
- З метою профілактики рецидиву захворювання (зрощення розсіченою м'язової оболонки) - укриття цієї зони передньою стінкою шлунка, з обов'язковим підшиванням її по всьому периметру дефекту слизової за власною методикою, тільки синтетичними розсмоктується нитками на атравматичного голці;
- З метою профілактики недостатності кардинального жому (у слідстві розсічення м'язового шару) і розвитку пептичної езофагіту, зміцнення цієї зони передньою стінкою шлунка (фундоплікація на 120градусов);
- При виділенні стравоходу і шлунка я використовую сучасний апарат дозованого елекротерміческого лигирования тканин «LigaSure» (США), який дає можливість, не пошкоджуючи навколишні структури, «заварювати» судини і тонким електродів розсікати м'язову оболонку стравоходу, без пошкодження слизової;
- Розроблена мною методика дозволяє після операції не залишати трансгастральна зонда (що значно полегшує перебіг післяопераційного періоду), а пацієнтові харчуватися рідкою їжею вже на наступну добу.
В результаті використання нашого методу переважна більшість пацієнтів (97%) відзначають хороші результати. При цьому позитивний ефект підтверджується даними контрольної фіброезофагогастродуоденоскопіі, рентгенологічного дослідження і езофагоманометріі. За результатами манометрических вимірювань у всіх, оперованих хворих, вдається домогтися зниження базального тонусу стравоходу. Крім того, має місце помітне поліпшення показників скорочувальної активності стравоходу і збільшення, хоча і незначне, довжини кардії завдяки формуванню фундоплікаціонной манжети. Згідно з показниками, отриманими в ході 24-годинної внутрішньостравохідної рНметріі патологічні гастроезофагеальні рефлюкси (занедбаність вмісту шлунку в стравохід) після операції по Геллеру, доповненої передній езофагофундоплікаціей по Дору в нашій модифікації, реєструються на фізіологічному рівні.
Мій досвід налічує більше 600 операцій з приводу ГПОД і рефлюкс-езофагіту і більше 100 операцій з приводу ахалазії кардії. Він узагальнено в трьох монографіях: «Грижі стравохідного отвору діафрагми», «Ручний шов в ендоскопічної хірургії» і «Технологія дозованого ЛІГІР електротермічного впливу на етапах лапароскопічних операцій», а також більш, ніж в 60 наукових публікаціях в різних професійних рецензованих наукових виданнях вУкаіни і за кордоном.
Після операції на шкірі живота залишаються 3-4 розрізу довжиною по 5-10 мм. Пацієнти з першого дня починають вставати з ліжка, пити, а на наступну добу приймати рідку теплу їжу. Виписка зі стаціонару проводиться на 1 -3 день в залежності від тяжкості захворювання. До роботи пацієнт може приступити через 2 - 3 тижні. Сувору дієту слід дотримуватися протягом півтора-двох місяців, більш м'яку - протягом півроку. Далі, як правило, пацієнт веде звичайний спосіб життя - без медикаментів і дотримання дієти.
За бажанням пацієнтів, в клініці перед операцією можна пройти повне обстеження для визначення оптимальної тактики лікування та вибору методу оперативного втручання.
ПИТАННЯ, НАЙЧАСТІШЕ ЗАДАЮТЬСЯ ПАЦІЄНТАМИ З ахалазії кардії
- Какку анестезію ви використовуєте при лапароскопическом лікуванні ахалазії кардії?
Якщо ви хочете більш докладно дізнатися про що застосовуються методи знеболювання при хірургічному лікуванні ахалазії кардії, будь ласка, ознайомтеся уважно з розміщеною на сайті інформацією.
- Чи необхідно якось готуватися до операції з приводу лапароскопічного лікування ахалазії кардії?
Якщо Ви плануєте хірургічне лікування з приводу ахалазії кардії, прошу Вас уважно вивчити розділ передопераційної підготовки.
- Чи можна одночасно виконати лапароскопічну операцію з приводу ахалазії кардії і наприклад, міоми?
Методики малоінвазивної хірургії дозволяють проводити дві, а іноді три операції одночасно під час однієї анестезії силами бригади з декількох хірургів. Більш детально питання симультанних операцій розглянуто в спеціальному розділі сайту. Одночасне виконання кількох оперативних втручань дозволить скоротити навантаження на організм, зменшити час госпіталізації, прискорити відновлення організму в порівнянні з виконанням декількох операцій з інтервалом в 5-6 тижнів.
- Де я можу прооперуватися у вас з приводу ахалазії кардії?
Первинний консультативний прийом всіх пацієнтів я проводжу в Москві в Швейцарській університетській клініці. Ознайомитися більш детально з моїми основними клінічними базами в Москві і в Швейцарії.