Що таке Афективний розлад -
Афективний розлад (Розлад настрою) - психічний розлад, пов'язаний з порушеннями в емоційній сфері. Об'єднує кілька діагнозів в класифікації DSM IV TR, коли основною ознакою передбачається порушення емоційного стану.
Найбільш широко визнаються два типи розладів, відмінність між якими засновано на тому, чи мала людина коли-небудь маніакальний або гіпоманіакальними епізод. Таким чином, існують депресивні розлади, серед яких найбільш відомим і вивченим є велике депресивний розлад, яке ще називають клінічною депресією, і біполярний афективний розлад, раніше відоме як маніакально-депресивний психоз і описується перемежованими періодами маніакальних (які тривають від 2-х тижнів до 4 -5 міс.) і депресивних (середня тривалість 6 міс) епізодів.
Що провокує / Причини афективних розладів
Біологічні аспекти. Норадреналін і серотонін - два нейромедіатора, найбільшою мірою зумовлюють патофізіологічні прояви розладів настрою. На моделях, що створюються у тварин, показано, що ефективне біологічне лікування антидепресантами (АТ) завжди пов'язане з ингибицией чутливості постсинаптичних b-адренергічних і 5НТ2-рецепторів після тривалого курсу терапії. Це, можливо, відповідає зниженню функцій серотонінових рецепторів після хронічного впливу на них АТ, які зменшують число зон зворотного захоплення серотоніну і підвищенню концентрації серотоніну, виявленому в мозку хворих, які вчинили суїцид. Є дані, що вказують на те, що дофаминергическая активність редукується в стані депресії і збільшується при манії. У нещодавно проведених дослідженнях було показано, що збільшується число мускаринових рецепторів на культурі тканини фібриногеном, сечі, крові і спинномозкової рідини у хворих з розладами настрою. Мабуть, розлади настрою пов'язані з гетерогенними порушеннями регуляції системи біогенних амінів.
Передбачається, що системи вторинної регуляції, такі як аденилатциклаза, кальцій, фосфатидил инозитол - також можуть бути етіологічними факторами.
Вважається, що нейроендокрііние розлади відображають порушення регуляції входу біогенних амінів в гіпоталамус. Описуються відхилення по лімбіко-гіпоталамо-пітуїтарно-адреналової осі. У деяких хворих має місце гіперсекреція кортизолу, тироксину, зменшення нічної секреції мелатоніну, зниження основного рівня ФСГ і ЛГ.
Порушення сну є одним з найбільш сильних маркерів депресії. Основні розлади складаються в зниженні латентного періоду швидкого сну, збільшенні тривалості першого періоду швидкого сну і обсягу швидкого сну в першій фазі. Було висловлено припущення, що депресія є порушення хронобіологіческой регуляції.
Виявлено зниження мозкового кровотоку, особливо в базальних гангліях, зниження метаболізму, порушення пізніх компонентів зорового викликаного потенціалу.
Передбачається, що в основі порушення сну, ходи, настрою, апетиту, сексуальної поведінки, - лежить порушення функцій лімбіко-гіпоталамічної системи і базальних гангліїв.
Генетичні аспекти. Приблизно 50% біполярних хворих мають хоча б одного з батьків, який страждає розладами настрою. Рівень конкродантності сотавляет 0,67 для біполярних розладів у монозиготних близнюків і 0,2 для біполярних розладів у дизиготних близнюків. Було виявлено, що домінантний ген, локалізований на короткому плечі хромосоми 11, дає сильну схильність до біполярних розладів в одній родині. Цей ген можливо бере участь в регуляції тирозингідроксилази, ферменту, який потрібен для синтезу катехоламінів.
Симптоми афективних розладів
депресивні розлади
Велике депресивний розлад, часто зване клінічною депресією, коли людина пережила не менше одного депресивного епізоду. Депресія без періодів манії часто називається уніполярні депресією, оскільки настрій залишається в одному емоційному стані або «полюсі». При діагностики виділяють кілька підтипів або специфікацій для курсу лікування:
- Меланхолійна депресія (гостра депресія) характеризується втратою задоволення (ангедонія) від більшості або від усіх справ, нездатність реагувати на що доставляють задоволення стимули, почуття зниженого настрою виражено чіткіше, ніж почуття жалю або втрати, погіршення симптомів в ранковий час, пробудження рано вранці, психомоторна загальмованість , надмірна втрата ваги (не плутати з нервовою анорексією), або сильне почуття провини.
- Депресія застигаюча - инволюционная - рідкісна і важка форма клінічної депресії, що включає розлад рухових функцій і інші симптоми. У цьому випадку людина мовчить і майже знаходиться в стані ступору, і або нерухомий, або робить безцільні або навіть аномальні руху. Подібні кататонічні симптоми також виявляються при шизофренії, маніакальних епізодах, або є наслідком злоякісного нейролептичного синдрому.
- Післяпологова депресія відзначена, як уточнююче термін в DSM-IV-TR; вона відноситься до надмірної, стійкої і іноді призводить до втрати дієздатності депресії, пережитої жінками після народження дитини. Післяпологова депресія, ймовірність якої оцінюється в 10-15%, зазвичай проявляється протягом трьох робочих місяців і триває трохи довше трьох місяців.
- Сезонне афективний розлад - це уточнююче термін. Депресія у деяких людей має сезонний характер, з епізодом депресії восени або взимку, і поверненням до норми навесні. Діагноз ставиться, якщо депресія проявилася принаймні двічі в холодні місяці і жодного разу в іншу пору року протягом двох років або більше.
- Дистимия - хронічне, помірне порушення настрою, коли людина скаржиться на майже щоденне поганий настрій на протязі, принаймні, двох років. Симптоми не такі важкі, як при клінічної депресії, хоча люди з дистимией одночасно піддані періодичним епізодами клінічної депресії (іноді званої «подвійної депресією»).
- Інші депресивні розлади (DD-NOS) позначаються кодом 311 і включають в себе депресивні розлади, які завдають шкоди, але не підходять під офіційно певні діагнози. Згідно DSM-IV, DD-NOS охоплюють «все депресивні розлади, які не відповідаю критеріям будь-якого конкретизованого розлади». Вони включають в себе дослідження діагнозів
Повторюваної швидкоплинної депресії [Recurrent brief depression], і Малої депресії, зазначених нижче:
- Періодичну швидкоплинне розлад [Recurrent brief depression] (RBD) відрізняють від великого депресивного розладу переважно через відмінності в тривалості. Люди з RBD відчувають депресивні епізоди раз на місяць, з окремими епізодами, що тривають менше двох тижнів, а зазвичай менше 2-3 днів. Для діагностування RBD необхідно, щоб епізоди виявлялися протягом принаймні одного року і, якщо пацієнт є жінкою, то незалежно від менструального циклу. У людей з клінічною депресією може розвинутися RBD, так само як і навпаки.
- Мала депресія. яка не відповідає всім критеріям клінічної депресії, але при якій хоча б два симптоми присутні протягом двох тижнів.
біполярні розлади
- Біполярний афективний розлад. раніше відоме як «маніакально-депресивний психоз», описується як перемежовуються періоди маніакального і депресивного станів (іноді дуже швидко змінюють один одного або змішуються в одне стан, при якому у хворого спостерігаються симптоми депресії і манії одночасно).
Підтипи включають:
- Біполярний розлад I [Bipolar I] визначається, якщо є в наявності або траплявся раніше один або більше маніакальний епізод з наявністю або відсутністю епізодів клінічної депресії. Для діагнозу по DSM-IV-TR, необхідно залишити хоча б маніакального або змішаного епізоду. Для діагностики Біполярного розлади I депресивні епізоди хоч і не є обов'язковими, але проявляються досить часто.
- Біполярний розлад II [Bipolar II] складається з повторюваних чергуються один з одним гіпоманіакальних і депресивних епізодів.
- Циклотимія - це більш м'яка форма біполярного розладу, яка проявляється в виявляються час від часу гіпоманіакальних і дистимических епізодів, без будь-яких більш важких форм манії або депресії.
До спектру афективних розладів відносяться сезонна зміна ваги (зазвичай наростання ваги взимку і його зниження влітку в межах 10%), вечірня тяга до вуглеводів, зокрема до солодкого перед сном, передменструальні синдроми, що виражаються в зниженні настрої і тривозі перед місячними, а також « північна депресія », до якої схильні мігранти на північні широти, вона відзначається частіше в період полярної ночі і обумовлена нестачею фотонів.
Діагностика афективних розладів
Головними ознаками є зміни афекту або настрою, інші симптоми виведені з цих змін і вторинні.
Афективні розлади відзначаються при багатьох ендокринних захворюваннях (тиротоксикоз і гіпотиреозі), хвороби Паркінсона, судинної патології головного мозку. При органічних афективних розладах присутні симптоми когнітивного дефіциту або розлади свідомості, що не характерно для ендогенних афективних розладів. Слід також диференціювати їх при шизофренії, однак при цьому захворюванні присутні інші характерні продуктивні або негативні симптоми, крім того, маніакальні і депресивні стани зазвичай атипових і ближче до маніакально-гебефренного або апатичним депресій. Найбільші труднощі і суперечки виникають при диференціальної діагностики з шизоафективним порушенням, якщо в структурі афективних розладів виникають вторинні ідеї переоцінки або самозвинувачення. Однак при істинних афективних розладах вони зникають, як тільки вдається нормалізувати афект, і не визначають клінічної картини.
Лікування афективних розладів
Терапія афективних розладів складається з лікування власне депресій і маній, а також профілактичної терапії. Терапія депресій включає, в залежності від глибини, широкий спектр препаратів від флуоксетина, леривона, золофта, миансерина до трициклічнихантидепресантів і ЕСТ. Застосовуються також терапія депривації сну і фотонна терапія. Терапія маній складається з терапії зростаючими дозами літію при контролі їх в крові, застосуванні нейролептиків або карбамазепіну, іноді бета-блокаторів. Підтримуючу терапію здійснюється карбонатом літію, карбамазепіном або вальпратом натрію.
Лікування психогенної депресії починають з призначення антидепресантів. Депресія, як говорилося вище, може бути з компонентом тривоги або, навпаки, провідним може бути астенічний синдром. Залежно від цього буде будуватися лікування. Дози в міру необхідності титрують.
При наявності астенічного синдрому призначають СИОЗС такі як: флуоксетин, феварін, паксіл.
При наявності тривоги призначають СИОЗС такі як: ципрамил, золофт. Додатково призначають алпразолам (ксанакс) або м'які нейролептики - хлорпротиксен, сонапакс.
Пацієнт в міру виліковування може перейти в гіпоманіакальний стан, вцьому випадку необхідно призначати нормотімікі, наприклад фінлепсин від 200 мг і вище. Призначають також психотерапію (когнітивна терапія, поведінкова, интерперсональная терапія, групова і сімейна терапія).
Від моменту поліпшення продовжують лікування антидепресантами протягом не менше 6 тижнів, потім знижують дозу препарату, при необхідності призначають підтримуючу терапію.
Лікування ендогенної депресії починають з призначення антидепресантів. Найбільш ефективні селективні і неселективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну.
При наявності тривоги призначають амітриптилін, і інші седативні антидепресанти. З селективних інгібіторів - лудіоміл, дезипрамін, а також ремерон (центральний альфа-2-адреноблокатор), моклобемід, можливо додаткове призначення анксіолітиків або нейролептиків. При неефективності неселективні ІМАО, але обов'язково в комплексі з анксиолитиками, або нейролептиками, тому що ИМАО мають виражений тільки активує.
При превалювання туги, відсутність тривоги назначаюі анафранил, протріптіліна, нортриптилін - активують антидепресанти. При неефективності також можна призначити ІМАО - транілціпраміл (негідрозірованний) - позитивний ефект через 2-3 дня. При застосуванні гідрозірованних - ниаламид - через 2-3 тижні.
З моменту поліпшення лікування продовжують протягом 6 місяців (за рекомендацією ВООЗ). За 2-3 тижні до зниження дози призначають нормотімікі (фінлепсин від 1000 мг). Знижують на 25 мг амітриптиліну в тиждень, і після скасування продовжують лікування нормотімікі протягом 1-2 тижнів. При необхідності - підтримуюча терапія.
У тому випадку, якщо пацієнт дає алергічну реакцію на всі антидепресанти або лікування є неефективним - призначають ЕСТ (електросудорожна терапія). Можливо проведення до 15 сеансів у літніх хворих з ендогенною депресією.
Лікування маній зводиться до призначення нейролептиків бутерофенонового або фенотиазинового рядів, нормотіміков, психотерапії. ЕСТ - 10-15 сеансів.
Лікування циклотимію зводиться до призначення антидепресантів (з невеликих доз, через можливість реверсії фаз), нормотіміков, психотерапії - см. Ендогенна депресія.