А) Метод девітальной ампутації.
Показання: практично всі форми пульпіту незалежно від стадії розвитку зуба. Протипоказання: хронічний гангренозний пульпіт, пульпоперіодонтіт, гнійний пульпіт. При цих формах пульпітах накладення девіталізуючої коштів під герметичну тимчасову пломбу в перші відвідини може привести до ускладнення-розвитку гострого періодонтиту!
Етапи лікування: (лікування в три відвідування!)
Перше відвідування. Препарування каріозної порожнини. Некректомія розм'якшеного дентину. Знаходимо розкриту точку, попередньо застосувавши аплікаційної знеболювання, і накладення на розкриту точку девіталізуючої кошти. Так як миш'яковиста паста володіє великою токсичністю, то для некротизации пульпи переважно використовувати пасти, до складу яких входить параформальдегід або тріоксіметілен.
Відбиткові ложки:
На основі мишьяковістого ангідриду, надає некротизуючу дію на пульпу, пряме цитотоксичну дію, викликають денатурацію білків, порушення тонусу кровоносних судин, їх розширення, стаз крові і тромбоз. Накладається на 24-48 год.
Arsenis (Омега) Caustinerf rapide (Septodont),
Caustinerf arsenical (Septodont)
Arsenic Paste (Dentstal)
На основі параформальдегіду викликає розширення судин в пульпі з наступним стазом і некрозом, але надає більш м'яке дія не призводить до патологічних змін в періодонті навіть при тривалому знаходженні. Накладається на 5-26 днів. Однак приготовані запас, швидко втрачають свою активність, так як на повітрі під дією води і температури деполімеризується.
Caustinerf fort sans arsenic (Septodont).
На основі тріоксіметілена (також як і параформальдегід є продуктом полімеризації формальдегіду) .- сильний анестетик в високих концентраціях викликає некроз пульпи. Накладається на 5-7 днів.
Non Arsenis (Омега), Caustinerf Forte (Septodont).
Друге відвідування: Розкриття порожнини зуба, враховуючи топографію усть кореневих каналів. Ампутація пульпи. Медикаментозна обробка. У порожнині зуба залишають ватний тампон з муміфікують / антисептичної рідиною, яка дифундує в кореневі канали. по дентинних канальцях, муміфікує пульпу - імпрегніруются її (impregnation - просочування). Про становлять на 2-3 дні під тимчасовою пломбою.
Муміфікують рідини:
готують ехtempore: 20% формалін і резорцін.Резорцін-фенол, надає антисептичну, дубильними дію, забарвлює зуби в рожевий цвет.Формалін -40% формальдегід (альдегід мурашиної кислоти). Володіє бактерицидною, консервирующим дією.
лікувальна рідина «Резодент» (Влад М верба),
«Цинк-евгеноловой паста» (Владмива)
евгенол, окис цинку, тимол, параформальдегід.
Переваги методу: не вимагає втручань в кореневих каналів. Феноли володіють вираженою антисептичною і муміфікують дією і високим проникаючим здібностям.
Недоліки методу. не до кінця муміфікована пульпа стає вогнищем хронічної інфекції і призводить до розвитку періодонта в 30-60% і як наслідок до передчасної резорбції коренів. Лікування вимагає 3-х кратного відвідування.
Резорцин-містять препарати забарвлюють зуб в рожевий колір, тканини зубів просочені резорцином стає крихкими; сповільнюється резорбція коренів і відповідно фізіологічна зміна. Потрібно відзначити, що формалінсодержащіе препарати в деяких країнах заборонені як потенційні канцерогени. Європейська ендодонтична асоціація і Стоматологічна ассоціаціяУкаіни також не рекомендують застосовувати ці препарати.
Б) Метод вітальної ампутації в молочних зубах.
Метод вітальної ампутації спрямований на збереження життєдіяльності кореневої пульпи. Життєздатна коренева пульпа служить надійним бар'єром для проникнення мікроорганізмів в періапікальние тканини і запобігає розвитку одонтогенних вогнищ запалення. Пульпа тимчасових зубів на відміну від постійних більш реактивна. Коренева пульпа більш стійка до різних ушкоджень, так як добре кровоснабжая (більше магістральних судин і нервових стовбурів, ніж в коронкової пульпи), тканину росткової зони містить велику кількість клітинних елементів, що володіють високою захисною і формотворною здатністю. Коренева пульпа побудована за типом грубоволокнистой сполучної тканини з невеликою кількістю клітинних елементів і здатна до метаплазії і побудови дентіно-, цементо-, і остеоподобной тканини.
Показання: глибокі каріозні порожнини на апроксимальних поверхнях в молочних зубах, гострий частковий і хронічний фіброзний пульпіт, резорбція кореня не більше 1/3, відлам коронки, якщо після травми минуло не більше 2-3 днів, випадкове розтин порожнини зуба. Головна умова - відсутність запалення в кореневій пульпі. Клінічно це визначається швидкої зупинкою кровотечі після ампутації без застосування гемостатичних засобів протягом не більше 3 хвилин і відсутністю болів в анамнезі.
Протипоказання: некроз, загальне запалення пульпи, пульпоперіодонтіти, гангренозний пульпіт; значна резорбція коренів тимчасових зубів більш 2/3 кореня (реактивність пульпи знижена); деструкція кістки в періодонті, в області біфуркації; хронічні соматичні захворювання дитини, вік дитини до 1 року.
Етапи лікування: (лікування проводиться в одне відвідування!)
1. Інфільтраційне або провідникове знеболювання.
2. Препарування каріозної порожнини. Розкриття порожнини зуба.
3. Видалення коронкової пульпи - ампутація пульпи. Ампутацію проводять бором. Не можна залишати пульпових тяжі в коронкової порожнини! Пульпа повинна бути видна тільки в гирлах кореневих каналів.
4. Промиваємо дистильованою водою. Обробляємо антисептиками (2% хлоргексидин).
5. Оцінка кровотечі з кореневих каналів після ампутації не більше 3 хвилин без гемостатіков.
6. Накладення на гирла кореневих каналів імпрегніруются рідини: ватяну кульку з препаратами формокрезола на 5 хвилин, сульфату заліза на 5 хвилин. Імпрегнація служить в якості антисептичної обробки і остаточного гемостазу. Формокрезол має антисептичну, муміфікують, подразнюють. При його використанні створюється шар муміфікованою пульпи, інертною до ферментативним руйнувань. Ознака вдало проведеної пульпотомии - чорні точки в гирлах каналів. Сульфат заліза дуже хороший гемостатик, при контакті з кров'ю утворює комплекс іони залізо-білок, який закупорює судини, зупиняє кровотечу без згустків, має незначний фіксуючим дією. Для імпрегнації можна використовувати глутаральдегід також на 5 хвилин. Він має великий муміфікують дією на білкові тканини, але по ефективності він не перевищує формокрезол, може викликати алергію і подразнення очей. (Таблиця № 7)
7. Ранову поверхню кореневої пульпи закривають лікувальної прокладкою, яка має одонтотропним, антисептичну дію, Для цього найкраще використовувати цинк - евгеноловой і кальцій - містять цементи: їх головна властивість - герметичність, що дозволяє запобігати проникненню інфекції в пульпу. (Таблиця № 8)
Пасти на основі гідроокису кальцію (оксиду кальцію) для покриття пульпи в тимчасових зубах не застосовуються, так як дають велику кількість ускладнень (до 60%).
8. Постійна пломба.
9. Диспансерне спостереження через 3 міс. 6 міс. 12 міс.
Недоліки методу. оцінка стану кореневої пульпи приблизна, необхідна ретельна діагностика.
Препарати для імпрегнації пульпи:
оксиди кальцію, кремнію, які виходять в результаті випалення цементної суміші. гідроокис міді-кальцію
В) Метод вітальної екстирпації в молочних зубах
Показання: будь-які форми пульпітів в тимчасових зубах, мають сформовані корені мінімум на ½-1/3. Лікування повинно забезпечити можливість резорбції структур кореня тимчасового зуба і пломбувального матеріалу у відповідний час для створення можливості нормального прорізування наступного зуба.
Протипоказання в тимчасових зубах: резорбція коренів.
Етапи лікування: (лікування можна проводити в одно-два відвідування)
1. Інфільтраційне або провідникове знеболювання
2. Препарування каріозної порожнини. Розкриття порожнини зуба.
3. Ампутація пульпи бором, викорінення пульпи пульпоекстрактори.
4. Визначення довжини кореневого каналу необхідно не так строго як у дорослих і можливо по рентгенологічному знімку, по табличних даних, також можна використовувати апекслокатор якщо дозволяє поведінку дитини. Можливо зробити один рентгенологічний знімок після пломбування каналів і визначившись у довжині, допломбіровать їх при необхідності.
5. Механічна обробка кореневих каналів - немає необхідності як у дорослих дoхoдіть дo апекса, формувати конусоподібну форму але потрібно зробити хорошу екстирпацію, видалити всю запалену і некротизовану пульпу, зупинити кровотечу з кореневих каналів. Мета пульпектоміі не розширені канали, а вичистити їх. Інструментальна обробка дуже обережна тільки ручними, короткими інструментами розмір -25-30 (хедстрем-файли) на довжину не доходячи 1-2 мм до рентгенологічної верхівки зуба. При інструментальної обробці тимчасових зубів потрібно враховувати, що:
- морфологія кореневих каналів тимчасових зубів аж ніяк не простіше такої постійних зубів, також вариабельна, в молярах - від 2 до 4 кореневих каналів.
- кореневі канали в молярах можуть бути звужені внаслідок утворення вторинного дентину, кальциноза стінок через тривале запалення, але в більшості своїй при пульпітах. особливо у дошкільнят і дітей раннього віку добре прохідні.
- апікальний отвір через нерівномірне розробці кореня може починатися досить високо, наприклад, на рівні середини кореня.
6. Медикаментозна обробка кореневих каналів: антисептики (2% хлоргексидин, гіпохлорит натрію 3%, йодинол). Іригація без тиску, щадна, щоб не проштовхнути за апекс. Можна ввести в кореневий канал ватяну турунду і імпрегнованої препаратами на основі формокрезола або сульфату заліза. Препарати на основі сульфату заліза є дуже хорошими гемостатиками при рясному кровотечі з кореневих каналів ( «Гемостаб» Омега).
7. пломбуючи кореневої канал розсмоктуючими пастами - пломбуються кореневі канали не доходячи до верхівки на 1-2 мм розсмоктується пастами. В першу чергу перевага віддається цинк-евгеноловой паст, на другому місці містять кальцій, паст. Кореневі канали молярів пломбують рідкої пастою, пломбування широких однокореневих зубів починають з введення рідкої пасти на каналонаповнювач, а потім пасту щільно замішують і ущільнюють в каналі гладилкою, плаггером. Потрібно враховувати, що в пасти, призначені для пломбування постійних зубів входять речовини, що перешкоджають їх розсмоктуванню, а так само гормони, чиє дія небажана на періодонт тимчасового зуба. (Таблиця № 9) Інструменти: каналонаповнювач можна вкоротити наполовину.
8. Рентгенологічний контроль.
9. Постійне пломбування.
Г) Метод девітальной екстирпації
Показання. при всіх видах пульпіту в с добре прохідними каналами мають сформовані корені мінімум на ½-1/3.
Протипоказання в тимчасових зубах: резорбція коренів.
Етапи лікування: (лікування в 2 відвідування)
Перше відвідування: препарування каріозної порожнини, накладення девіталізуючої кошти на розкриту точку.
Друге відвідування.
1. Розкриття порожнини зуба.
2. Ампутація, викорінення пульпи.
3. Механічна і медикаментозна обробка кореневих каналів. Обробляємо антисептиками (2% хлоргексидин, гіпохлорид натрію 3%, 0,5% -фурацілін, йодинол).
4. пломбуючи кореневої канал розсмоктується пастою.
5. Постійна пломба.
Обтуруючі матеріали для кореневих каналів
гідроксідкальційсодержащіе пасти + йодоформ
8.Обезболіваніе при лікуванні пульпіту.
Проблема контролю над болем особливо актуальна в дитячій стоматології. де її значення багаторазово посилюється і має свою специфіку. Хороша місцева анестезія абсолютна необхідність в дитячій стоматології. Потрібно враховувати, що ефективність знеболювання істотно зменшується при запаленні пульпи. Больовий синдром і емоційне збудження можуть призвести до підвищення катехоламінів в крові в 25-30 разів, що веде до надмірного збудження симпатоадреналової системи, прискоренню процесів метаболізму, підвищення концентрації в крові медіатора болю-гістаміну. У хворої тканини в підвищеної концентрації знаходяться простагландин Е і брадикінін, які зменшують ефективність місцевих анестетиків. Тому при пульпіті в період загострення. при пульпоперіодонтітах, у занадто емоційних дітей краще застосувати провідникову анестезію, ніж инфильтрационную; віддати перевагу анестетику на основі артикаїну з адреналіном; мати на увазі, що можливо доведеться вдатися до додаткового анестезії.